Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Перикардиты"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 10.11.2022 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2024
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское кардиологическое общество", Евразийского общества терапевтов, Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов", Общероссийская общественная организация "Российское общество патологоанатомов", Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
98 страниц А4
Со всеми Приложениями

Перикардит, представляя собой воспалительный процесс, может быть как самостоятельной нозологической единицей, так и вторичным проявлением другого заболевания. Этиологические факторы поражения перикарда можно описать как инфекционные, неинфекционные (иммунные и неиммунные – поражение смежных органов, метаболические, неопластические, травматические, ятрогенные и т.д.) и идиопатические.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клиническая классификация перикардитов
      • 1. По течению
      • 2. По наличию или отсутствию выпота
      • 3. По наличию гемодинамических нарушений
    • Морфологическая классификация болезней перикарда
      • 1. Скопления жидкости в полости перикарда (не воспалительный выпот в перикарде)
      • 2. Перикардит (воспаление листков перикарда): по патогенезу, по характеру воспаления и воспалительного экссудата
      • 3. Прочие болезни перикарда
      • 4. Опухоли перикарда
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.6.1. Клиническая картина перикардита
    • 1.6.2. Клиническая картина тампонады сердца
    • 1.6.3. Клиническая картина рецидивирующего перикардита
    • 1.6.4. Клиническая картина постоянного и хронического перикардита
    • 1.6.5. Клиническая картина миоперикардита
    • 1.6.6. Клиническая картина бактериального перикардита
    • 1.6.7. Клиническая картина констриктивного перикардита, особые формы констриктивного перикардита
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления заболевания или состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
    • 2.2.1. Физикальное обследование при остром перикардите
    • 2.2.2. Физикальное обследование при тампонаде сердца
    • 2.2.3. Физикальное обследование при миоперикардите
    • 2.2.4. Физикальное обследование при констриктивном перикардите
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.3.1. Лабораторные диагностические исследования при остром перикардите
    • 2.3.2. Лабораторные диагностические исследования при рецидивирующем, постоянном и хроническом перикардите
    • 2.3.3. Лабораторные диагностические исследования при перикардиальном выпоте
    • 2.3.4. Лабораторные диагностические исследования при миоперикардитом
    • 2.3.5. Лабораторные диагностические исследования при бактериальном перикардите
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Эхокардиография
    • 2.4.2. Лучевая диагностика перикардитов: рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, показания к назначению МРТ сердца
    • 2.4.3. Электрокардиография
    • 2.4.4. Анализ выпота и биоптатов
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Лечение острого перикардита
    • 3.1.2. Лечение рецидивирующего перикардита
    • 3.1.3. Лечение постоянного и хронического перикардита
    • 3.1.4. Лечение перикардиального выпота, тампонады
    • 3.1.5. Лечение миоперикардита
    • 3.1.6. Лечение бактериального перикардита
    • 3.1.7. Лечение констриктивного перикардита
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для плановой госпитализации
  • 6.2. Показания для экстренной госпитализации
  • 6.3. Показания к выписке пациента из стационара
  • 6.4. Иные организационные технологии
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Синдромы после поражения сердца
    • 7.1.1. Перикардит после инфаркта миокарда
    • 7.1.2. Постперикардиотомный (послеоперационный) перикардит
    • 7.1.3. Травматический перикардиальный выпот, ведение пациентов с СППС
  • 7.2. Идиопатический рецидивирующий перикардит
  • 7.3. Гидроперикард при эндокринных заболеваниях
  • 7.4. Поражение перикарда при онкологических заболеваниях
    • Заболевания перикарда, связанные с методами лечения рака
    • Диагностика поражения перикарда при онкологических заболеваниях
    • Прогноз пациентов с поражением перикарда при онкологической патологии
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных
  • Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
    • Таблица П1. Классы показаний согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК)
    • Таблица П2. Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского 2923 Общества Кардиологов (ЕОК)
    • Таблица П3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
    • Таблица П4. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
    • Таблица П5. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Дифференциальный диагноз болевого синдрома при остром перикардите и остром инфаркте миокарда
  • Изменения на ЭКГ у пациентов с острым перикардитом и острым инфарктом миокарда
  • Эхокардиографическая дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии
  • Дифференциальная диагностика миоперикардита и острого инфаркта миокарда
  • Электрокардиографические изменения при инфаркте миокарда и миоперикардите
  • Диагностика констриктивного перикардита
  • Инструментальная дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии
  • Дифференциальная диагностика различных этиологических вариантов перикардиального выпота
  • Признаки выпота в плевральную полость по данным инструментальных методов исследования
  • Основные параметры для определения при исследовании перикардиального выпота
  • ЭхоКГ при перикардите
  • Лучевые методы исследования при перикарде
  • ЭКГ при перекардите
  • Дозировки и схемы снижения доз препаратов для лечения острого перикардита
  • Дозировки и схемы снижения доз препаратов для лечения рецидивирующего перикардита
  • Темпы снижения дозы глюкокортикоидов при рецидивирующем перикардите
  • Альтернативная терапия рецидивирующего и хронического перикардита
  • Лечение констриктивного перикардита
  • Режим дозирования при введении в перикардиальный дренаж
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Этапность в диагностике острого перикардита
    • Первый этап
    • Второй этап диагностического поиска, показания к проведению пункции перикарда
    • Третий этап диагностического поиска при остром перикардите (биопсия перикарда)
  • Предикторы негативного прогноза
  • Алгоритм ведения больного с перикардиальным выпотом, пошаговый протокол диагностики при подозрении на туберкулёзный перикардит
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Острый перикардит – это клинический синдром, имеющий полиэтиологическую природу и проявляющийся в типичных ситуациях симптомами воспаления и болями в груди, а в ряде случаев также шумом трения перикарда и/или выпотом в полость перикарда воспалительного экссудата.
• Рецидивирующий перикардит – это состояние, при котором повторный эпизод острого перикардита возникает через 4-6 недель бессимптомного периода, возникающего после купирования первого эпизода.
• Постоянный перикардит – это перикардит с непрерывным течением после острого эпизода без достижения ремиссии.
• Хронический перикардит – это перикардит, относящийся к перикардиальным выпотам, которые продолжаются в течение 3 месяцев.
• Констриктивный перикардит – это отдаленное последствие любого патологического процесса, однако редко рецидивирующего перикардита, развивающегося в перикарде, в результате фибринозного утолщения и кальцификации париетального и, реже, висцерального его листков, что препятствует нормальному диастолическому заполнению камер сердца.
• Тампонада сердца – это жизнеугрожающее состояние, характеризующееся быстро нарастающим и постепенным сдавлением сердца за счет накопления вокруг него жидкости, крови, гноя, тромботических масс, газа в результате воспаления, травмы, разрыва сердца или диссекции аорты.
• Миоперикардит – это перикардит с известным или клинически подозреваемым вовлечением миокарда. По решению Рабочей группы ESC перикардит, сопровождающийся поражением миокарда, необходимо обозначать термином "миоперикардит", а преобладающий миокардит с вовлечением перикарда – "перимиокардит".
• Триада Бека – сочетание артериальной гипотензии, ослабление тонов сердца ("малое тихое сердце") и высокое венозное давление.
• Симптом Сали-Чудновского – необычное систолическое западение или втяжение нижней части грудины и межреберных промежутков, возникающее при глубоком вдохе, иногда может определяться при констриктивном перикардите.
• Медиастиноперикардит – это сочетанное воспаление клетчатки средостения и перикарда, как правило, является осложнением перикардита.
• Кардиолиз – это хирургическая операция рассечения сращений между перикардиальными листками и между сердцем и окружающими его тканями.
• Перикардэктомия – это хирургическая операция иссечения листков перикарда.
• Перикард (околосердечная сумка) – это замкнутая щелевидная полость, окружающая сердце и содержащая до 15-50 мл серозной жидкости.
• Синдром Дресслера (постинфарктный синдром) – аутоиммунное осложнение инфаркта миокарда, проявляющееся сочетанием перикардита, плеврита и пневмонита.
• Синдромы после поражения сердца (СППС) – это термин, использующийся для обозначения перикардиальных синдромов, которые возникают после каких-либо повреждений оболочек сердечной мышцы. Они включают в себя возникновение перикардита после развития инфаркта миокарда, постперикардиотомный синдром и посттравматический перикардит.
• Гидроперикард (перикардиальный выпот) – это чрезмерное скопление транссудата в полости перикарда.

На долю установленных инфекционных причин острого перикардита приходится только 14%. В развитых странах наиболее часто встречается идиопатический/вирусный перикардит (до 85-90% больных), сопровождающийся предшествующими желудочно-кишечными или гриппоподобными симптомами, несколько чаще наблюдаемый в холодное время года, в то время как туберкулёз, зачастую на фоне ВИЧ-инфекции, является ведущей причиной данного заболевания в развивающихся странах (64,9-70% в государствах Африки). В эпоху широкого применения антибиотиков и превентивной вакцинации пациентов групп риска с целью профилактики пневмококковой пневмонии частота бактериальных перикардитов существенно снизилась до 1-2%: в их структуре наиболее распространенным патогеном остается S. aureus, являющийся причиной первичного гнойного абсцесса перикарда и/или гнойного перикардита у 22-31% больных. Однако одновременно возросла этиологическая значимость анаэробных возбудителей (Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium acnes и др.), а также Borellia burgdorferi. Всё большую распространённость приобретает цитомегаловирусный перикардит, наблюдающийся у лиц с иммунодефицитом и у ВИЧ-инфицированных больных.

Неинфекционные причины перикардиальных поражений занимают около 15-20%. Среди них 8,9-20% составляет посткардиотомный перикардит, частота которого в развитых странах прогрессивно увеличивается, что связано с ростом инвазивных вмешательств (коронарное шунтирование, имплантация искусственного водителя ритма, радиочастотная аблация, транскатетерная имплантация аортального клапана, реже – чрескожные коронарные вмешательства). Напротив, последние десятилетия характеризуются снижением частоты перикардитов у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST, обусловленное прогрессом в терапии коронарогенного повреждения миокарда: так частота раннего (эпистенокардического) перикардита снизилась с 10-20% до 6%, а для синдрома Дресслера уменьшение составило с 3-4% до < 1%.

К другим неинфекционным причинам следует отнести аутоиммунные заболевания (2-24%), терминальную хроническую болезнь почек (5-13% до проведения диализа, 20% – на фоне его проведения), первичный гипотиреоз (как следствие хронического аутоиммунного тиреоидита и послеоперационный) (3-37%), первичные и вторичные новообразования перикарда (5-35%), лучевую терапию рака молочной железы, легкого, пищевода или медиастинальной лимфомы Ходжкина в кумулятивной дозе более 30 гр. Недавно был описан миоперикардит в рамках иммуноопосредованных нежалательных реакций (1%), связанных с использованием моноклональных антител – ингибиторов контрольных точек T-клеточного иммунного ответа (ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб) в иммунотерапии злокачественных новообразований (метастатической меланомы, мезотелиомы, немелкоклеточного рака легкого, лимфомы Ходжкина, уротелиального рака). Ведущей этиологической причиной развития миоперикардитов является вирусная инвазия. Как и при раздельном поражении миокарда и перикарда, миоперикардит развивается нередко после перенесенной острой респираторно-вирусной инфекции, острого тонзиллита, пневмонии, гастроэнтерита или энтероколита. В развивающихся странах существенное значение в развитии миоперикардита играют другие инфекционные агенты, особенно туберкулёз.

Важно знать, что дебютирование острого перикардита может быть одним из проявлений паранеопластического синдрома. В связи с этим целесообразно проведение направленного онкологического поиска у курящих пожилых пациентов с избыточной массой тела в случае развития острого перикардита, имеющих более высокий риск развития злокачественного новообразования (4,8% больных). Идиопатический перикардит, специфическая этиология которого остается неизвестной при рутинном исследовании, наблюдается в развитых странах в 55-80% случаев, тогда как на африканском континенте на его долю приходится только 15%. Предполагается, что в его основе лежит прямое или опосредованное вирусное повреждение перикарда. Вирусологические исследования в условиях острого перикардита имеют низкую мощность и их результаты не оказывают значимого влияния на ведение больных. Следовательно, принципиальным моментом в диагностике идиопатического/предположительно вирусного перикардита и определении дальнейшей тактики ведения пациента является исключение невирусных причин данного заболевания.

Констриктивный перикардит развивается менее чем в 1% случаев в исходе острого идиопатического перикардита. Развитие констриктивного перикардита более характерено для специфической этиологии. Риск развития констрикции возрастает до 2-5% при аутоиммунном, иммунно-опосредованном и паранеопластическом перикардитах. Самый высокий риск констрикции, достигающий 20-30%, характерен для бактериального, особенно гнойного и туберкулезного перикардитов. Гнойный перикардит встречается редко, менее чем в 1% случаев. Часто он ассоциирован с эмпиемой плевры или пневмонией и вызывается стафилококками, стрептококками, пневмококками или грибами у пациентов с иммунодефицитом или после оперативных торакальных вмешательств. Также распространение инфекции возможно из ротоглотки, гематогенным путем или по ретрофарингеальному пространству, клапанам сердца и из субдиафрагмальной области. Менингококковый перикардит может возникать как первичная менингококковая инфекция или вторичная форма, возникающая в результате диссеминированной менингококкемии.