Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Преждевременная отслойка плаценты"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 21.10.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
27 страниц А4
Со всеми Приложениями

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты преждевременное (до рождения ребёнка) отделение плаценты от стенки матки во время беременности или в I-II периодах родов. Непосредственная причина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты неизвестна.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): факторы риска ПОНРП, предрасполагающие факторы ПОНРП
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии, позволяющие заподозрить ПОНРП
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Дородовая ПОНРП
    • 3.1.1. Выбор тактики лечения
    • 3.1.2. Консервативное лечение
    • 3.1.3. Хирургическое лечение, ПОНРП в родах
  • 3.2. Послеродовой период
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм ведения беременной с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Послеродовое кровотечение – кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путём операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объём кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода. Предлежание плаценты – расположение плаценты, при котором она полностью или частично перекрывает внутренний маточный зев. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода. Термин "предлежание плаценты" следует использовать, когда плацента лежит непосредственно над внутренним зевом.

Низкое расположение плаценты – расположение плаценты, при котором она располагается < 20 мм от внутреннего маточного зева, но не покрывает его. Срок постановки диагноза "предлежание плаценты или низкое расположение плаценты" – после 16 недель беременности. При расположении края плаценты > 20 мм от внутреннего маточного зева – расположение плаценты считается нормальным. Данная классификация принята всеми ведущими мировыми организациями и основана на определении риска перинатальных осложнений, таких как: кровотечение в антенатальном периоде, массивное послеродовое кровотечение, а также направлено на улучшение акушерской тактики у пациенток с предлежанием плаценты. Вероятность кровотечения выше, когда край плаценты в третьем триместре располагается в пределах 2-х см от внутреннего маточного зева. Расположение края плаценты > 2 см от внутреннего маточного зева не увеличивает риск антенатального кровотечения и кесарева сечения.

Предлежание сосудов (vasa previa) – осложнение беременности, при котором пуповина с проходящими в ней сосудами прикрепляется к оболочкам в низко расположенной плаценте, и сосуды располагаются перед предлежащей частью плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – преждевременное (до рождения ребёнка) отделение плаценты от стенки матки во время беременности или в I-II периодах родов.

Преждевременные роды (ПР) – это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель, при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 1-м триместре. Родоразрешение путём кесарева сечения (КС) – это способ родоразрешения, при котором рождение ребёнка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки. Своевременные роды – роды в 37,0-41,6 недель беременности.

Во время беременности и в родах плацента подвергается давлению маточной стенки. Вследствие губчатого строения она легко приспосабливается к изменениям давления и размерам площади маточной стенки, с которой интимно связана. Кроме того, содержимое плодного яйца оказывает противодействие давлению на плаценту, прижимая её к стенке матки. Отслойка плаценты начинается с геморрагии в децидуальную оболочку матки (decidua). Затем в ней образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку, что влечёт за собой дальнейшее распространение гематомы и появление наружного кровотечения.

В некоторых случаях кровь проникает в толщу миометрия, достигая серозной оболочки. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией, или маткой Кувелера. При ПОНРП кровотечение может быть чрезвычайно обильным из-за нарушений коагуляционных свойств крови. Такая ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в мире в последние годы имеет тенденцию к повышению и варьирует от 0.3 до 0.4%. В Российской Федерации частота ПОНРП значимо не изменилась, в 2005 г. – 9.2 на 1000 родов, в 2019 г. – 9.3 на 1000 родов. При этом необходимо отметить, что в ряде регионов на протяжении указанного периода частота ПОНРП в разы превосходит среднее значение в РФ (максимальное значение в 2019 г. – 23.8 на 1000 родов), а в ряде регионов – на протяжении всего периода с 2005 г. по 2019 г. – значительно ниже (минимальное значение в 2019 г. – 3.4 на 1000 родов), что обусловлено определёнными особенностями оказания акушерской помощи в регионе. Из всех случаев ПОНРП до начата родовой деятельности она возникает в 75-80% случаев. ПОНРП в родах – 20-25%. При этом ПОНРП диагностируется на амбулаторном этапе или до поступления в стационар у 30% пациентов, в стационаре – 70% случаев.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae)
• O45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови
• O45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты
• O45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая
• O46 Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

Классическая клиническая картина наблюдается только у 25% беременных. У 1/3 беременных отсутствует болевой синдром как один из важных диагностических признаков данной патологии. Ведущими клиническими симптомами ПОНРП выступают кровяные выделения из половых путей и признаки дистресса плода.

Прогрессирующая ПОНРП является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения в экстренном порядке (I категория неотложности). При возникновении экстренных показаний к родоразрешению путем КС операция выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному. Наличие продолжающегося кровотечения из половых путей является противопоказанием к медицинской транспортировке из одной медицинской организации в другую при наличии условий для проведения экстренного родоразрешения. Массивное кровотечение, особенно при гемодинамической нестабильности – это противопоказание к транспортировке даже в пределах медицинской организации, что требует выполнения операции на месте нахождения пациентки (родильный зал, палата). При отсутствии возможности проведения экстренного родоразрешения транспортировка пациентки осуществляется в ближайшую медицинскую организацию, имеющее условия для оказания медицинской помощи женщине и новорожденному в условиях специального медицинского транспорта (реанимобиля) в сопровождении анестезиолого-реанимационной бригады с постоянным мониторным контролем состояния женщины и плода.

Во время беременности пациентка должна иметь информацию о возможных осложнениях и, в первую очередь, о возможности кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода. При любых признаках кровотечения (даже незначительных) из родовых путей, изменении состояния плода, необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу с целью решения вопроса об экстренной госпитализации. Пациентка должна быть информирована, что при развитии массивного кровотечения необходимо использовать оперативное лечение, переливание компонентов крови, обеспечение катетеризации магистральных вен и применения рекомбинантных факторов (комплексов факторов) свертывания крови.

При наличии кровотечения из половых путей во время беременности или в родах одной из причин его развития может быть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В ряде случаев при возникновении данного осложнения может возникнуть необходимость в экстренном родоразрешении. Тактику ведения беременности и выбор метода родоразрешения определяется врачом акушером-гинекологом в зависимости от акушерской ситуации, состояния матери и внутриутробного плода, а также целого ряда других факторов.

В стационаре Вам будет выполнен необходимый перечень лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от акушерской ситуации. Перед операцией Вас проконсультируют врач-акушер-гинеколог и врач-анестезиолог-реаниматолог. Вы будете обязаны сообщить врачам обо всех известных Вам проблемах, связанных с Вашим здоровьем, наследственностью, аллергических реакциях, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами в настоящее время и в прошлом. Врач-анестезиолог-реаниматолог выберет наиболее подходящий для Вас вид обезболивания во время операции. Перед операцией Вам будет необходимо надеть на ноги компрессионный трикотаж для профилактики тромбоэмболических осложнений, который Вы будете носить на протяжении всего послеоперационного периода. Также перед операцией Вам проведут антибиотикопрофилактику для снижения риска гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

В операционной Вам установят внутривенный катетер и мочевой катетер на время и первые часы после операции. Вы должны быть осведомлены, что во время операции могут возникнуть различные осложнения, которые могут потребовать дополнительных вмешательств и переливания донорской крови и её компонентов (плазмы, эритроцитарной массы, тромболейкомассы), а также других белоксодержащих препаратов. При наличии маточно-плацентарной апоплексии, коагулопатии, продолжающегося кровотечения объем операции может быть расширен до удаления матки. В послеоперационном периоде Вы будете переведены в палату интенсивной терапии на необходимое время в зависимости от Вашего состояния. В послеоперационном периоде Вам продолжат обезболивание, будет предложена ранняя активизация для снижения риска послеоперационных осложнений: раннее присаживание в кровати и вставание, обычно, в 1-е сутки после родов. Приём прозрачных жидкостей возможен сразу после родоразрешения, приём пищи – через несколько часов после родов.