Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 19.07.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Ассоциация медицинских генетиков, Союз педиатров России, Российская Ассоциация педиатрических центров, РОО "Общество специалистов по нервно-мышечным заболеваниям", Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи, Национальная ассоциация детских реабилитологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
79 страниц А4
Со всеми Приложениями

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) (OMIM # 310200) – это наследственное X-сцепленное нервно-мышечное заболевание, вызванное мутацией гена DMD, кодирующего белок дистрофин, приводящее к отсутствию или недостаточной функции дистрофина. Обычно поражает мальчиков в детском возрасте. Оно характеризуется слабостью проксимальных и гипертрофией икроножных мышц. В среднем к 11 годам пациенты теряют возможность самостоятельно передвигаться и становятся неамбулаторными больными. Смерть обычно наступает к 20 годам вследствие кардиореспираторных осложнений.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Медикаментозная терапия. Патогенетическое лечение
  • 3.2. Медикаментозная терапия. Симптоматическое лечение
  • 3.3. Немедикаментозное лечение
  • 3.4. Хирургическое лечение
  • 3.5. Паллиативная медицинская помощь
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • 4.1. Реабилитация амбулаторных пациентов
  • 4.2. Реабилитация неамбулаторных сидячих пациентов
  • 4.3. Реабилитация лежачих пациентов
    • 4.3.1. Нетехнические методы реабилитации лежачих пациентов
    • 4.3.2. Технические методы/средства реабилитации (ТСР) лежачих пациентов1
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Прочие нормативно-правовые документы, с учетом которых разработаны клинические рекомендации
• Приложение А3.1. Основные симптомы МДД
• Приложение А3.2. Основные заболевания для дифференциального диагноза МДД
• Приложение А3.3. Выполнение двигательных тестов при МДД
• Приложение А3.4. Мониторинг состояния пациента с МДД
• Приложение А3.5. Тест на время: подъём на 4 ступени
• Приложение А3.6. Тест на время: спуск на 4 ступени
• Приложение А3.7. Измерение подвижности сустава (Углометрия)
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Прогрессирующая миодистрофия Дюшенна
  • Наследование
  • Диагностика
  • Лечение
  • Медико-генетическая консультация
  • Помощь семьи
  • Важные ресурсы
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
• Приложение Г1. Шкала оценки степени сохранности мышечной функции ног
• Приложение Г2. Шкала оценки степени сохранности мышечной функции рук
• Приложение Г3. Адаптированная шкала оценки моторных функций Хаммерсмит
• Приложение Г4. 6MWT – тест 6-минутной ходьбы
• Приложение Г5. Методы оценки состояния нейромышечной системы при мышечной дистрофии Дюшенна
• Приложение Г6. Тест оценки функциональной активности Северная Звезда
• Приложение Г7. Модуль оценки работоспособности верхних конечностей для МДД

Поясно-конечностные мышечные дистрофии – группа мышечных дистрофий, характеризующаяся поражением проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. Псевдогипертрофия мышц – визуальное увеличение отдельных групп мышц вследствие их замены жировой или фиброзной тканью.

Мышечная дистрофия Беккера (МДБ) – наследственное рецессивное нервно-мышечное заболевание, сцепленное с X-хромосомой, вызванное мутациями в гене DMD, приводящими к недостаточной функции дистрофина, имеет позднее начало и вызывает более лёгкие симптомы, является более лёгким вариантом заболевания, при котором синтез белка дистрофина идёт не до конца, и в результате получается немного укороченный, но вполне функциональный белок.

Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) – наследственное рецессивное нервно-мышечное заболевание, сцепленное с X-хромосомой, вызванное мутациями в гене DMD, приводящими к отсутствию или недостаточной функции дистрофина, имеет раннее начало и вызывает тяжёлое течение.

Электромиография (ЭМГ, ЭНМГ, миография, электронейромиография) – метод исследования биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах человека и животных при возбуждении мышечных волокон; регистрация спонтанной, произвольной и вызванной электрической активности мышц.

Белок дистрофина участвует в работе скелетных мышц, дыхательной и сердечно-сосудистой систем – связывает внутренний цитоскелет с сарко- и дистрогликанами в мембране и внеклеточном матриксе, обеспечивает механическую и структурную стабильность мембраны мышечных волокон при их сокращении. Дистрофин также является амортизатором, обеспечивающим возвращение мышцы в исходное состояние после сокращения. При прогрессировании заболевания мышечные волокна замещаются фиброзной и жировой тканью. Изоформы белка дистрофина с меньшей молекулярной массой участвуют в работе различных органов и систем, задействованы в работе клеток мозга.

По разным источникам заболеваемость МДД оценивается как 1:3500-6000 новорожденных мальчиков. По наиболее актуальным научным данным общемировая заболеваемость МДД составляет 1:5000 новорожденных мальчиков. Заболеваемость МДБ оценивается как 1 на 20000 новорожденных мальчиков. Данные по заболеваемости в РФ на данный момент отсутствуют.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: согласно МКБ 10, заболевание относится к классу VI, болезням нервной системы, G71.0 – первичное поражение мышц (мышечная дистрофия).

Большинству мальчиков диагноз МДД устанавливается только при появлении первых признаков болезни после периода относительного моторного благополучия. В этот период (до 2-3х лет жизни) происходит интенсивное естественное развитие скелетных мышц, преобладающее над дистрофическими процессами, в связи с чем симптомы болезни обычно выражены незначительно, или их обнаружение требует углублённого и тщательного поиска. Однако при тщательном осмотре и сборе анамнеза часто на этой стадии болезни выявляется задержка речевого и моторного развития. Ребенок позже начинает держать голову, самостоятельно сидеть и ходить. При МДД дети зачастую начинают ходить в возрасте 18 месяцев и старше.

На ранней амбулаторной стадии (обычно с 3-5 лет) наблюдаются следующие классические признаки МДД: нарастающая мышечная слабость (больше в проксимальных отделах рук и ног), снижение толерантности к нагрузкам, быстрая утомляемость, неуклюжесть, частые падения, затруднения при подъеме по лестнице. При подъёме из положения сидя на полу или на корточках пациент использует приём Говерса ("подъём лесенкой" – упирается руками на собственные бедра, помогая себе подняться в вертикальное положение), походка становится переваливающейся (так называемая "утиная походка"). Характерно хождение на мысках или подушечках пальцев ног. При осмотре могут обнаруживаться псевдогипертрофия мышц голеней, "крыловидные" лопатки, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, снижение сухожильных рефлексов и тонуса мышц. На этой стадии (в 3-5 лет) уже в 5% случаев можно обнаружить поражение сердечной мышцы (кардиомиопатия) в виде систолической миокардиальной дисфункции (снижение фракции выброса левого желудочка менее 55% в исследовании по Тейхгольцу).

На поздней амбулаторной стадии слабость мышц неуклонно прогрессирует. Ходьба существенно затрудняется, увеличивается гиперлордоз позвоночника, формируются контрактуры (одними из первых появляются контрактуры голеностопных суставов). В возрасте 6-9 лет кардиомиопатия выявляется уже в 18% случаев в виде систолической миокардиальной дисфункции. Согласно рекомендациям, необходима ежегодная оценка состояния сердца; назначение ингибиторов АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II к моменту достижения пациентом возраста 10 лет.

Ранняя неамбулаторная стадия характеризуется утратой способности самостоятельно передвигаться, ребёнок вынужден пользоваться креслом-каталкой, которой может управлять самостоятельно пока сохранена двигательная активность рук. Прогрессирование болезни приводит к формированию сгибательных контрактур коленных, тазобедренных и локтевых суставов. Формируется выраженный S-образный сколиоз. Начинают развиваться сердечная и лёгочная недостаточность. В возрасте 10-13 лет из-за снижения физической нагрузки (в первую очередь из-за утраты способности к самостоятельной ходьбе) снижается физиологическая нагрузка на миокард. Кардиомиопатия в виде систолической миокардиальной дисфункции на этой стадии болезни выявляется в 18% случаев. На поздней неамбулаторной стадии функция верхних конечностей постепенно утрачивается. Ещё больше нарастает сердечная и лёгочная недостаточности.

Лечение МДД/МДБ включает как патогенетическое лечение, так и проведение симптоматической терапии. Ведение пациентов с МДД предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врача-генетика, врача-невролога, врача-пульмонолога, врача – детского кардиолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врача – детского эндокринолога, врача-эндокринолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-диетолога, врача-психиатра, врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача)/врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, медицинского психолога, врача по лечебной физкультуре (или врача-физиотерапевта, врача физической и реабилитационной медицины), врача по паллиативной медицинской помощи, специалиста по медицинской реабилитации и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания. При наличии симптомов поражения органов-мишеней необходима консультация профильного специалиста.