Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Сахарный диабет 2 типа у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 12.02.2021 на сайте МЗ РФ)
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
39 страниц А4
Со всеми Приложениями

Сахарный диабет (СД) – это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/или снижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что, в свою очередь, вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Этиологическая классификация сахарного диабета (ISPAD, 2018)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления СД (ISPAD, 2018)
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • Лабораторные диагностические исследования, проводимые в целях дифференциальной диагностики
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Цели лечения
  • 3.2. Медикаментозная терапия: препараты инсулина
  • 3.3. Самоконтроль
  • 3.4. Обучение
  • 3.5. Диетотерапия детей при СД2
  • 3.8. Физические нагрузки
  • 3.9. Психологическая поддержка
  • 3.10. Обезболивание
  • 3.11. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Осложнения и коморбидные состояния СД2
    • 7.1.1. Диабетическая нефропатия: классификация, стадии ХБП у больных СД, классификация ХБП по уровню альбуминурии, ингибиторы АПФ
    • 7.1.2. Диабетическая ретинопатия
    • 7.1.3. Диабетическая нейропатия
    • 7.1.4. Дислипидемия
    • 7.1.5. Артериальная гипертензия
    • 7.1.6. Овариальная гиперандрогения
    • 7.1.7. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
    • 7.1.8. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
  • 7.2. Диабетический кетоацидоз
  • 7.3. Тяжёлая гипогликемия (на фоне инсулинотерапии)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендации
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача: схема терапии сахарного диабета 2 типа у детей
• Приложение В. Информация для пациента: таблица хлебных единиц
  • Хлеб и хлебобулочные изделия
  • Макаронные изделия
  • Крупы, кукуруза, мука
  • Картофель
  • Молоко и жидкие молочные продукты
  • Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)
  • Овощи, бобовые, орехи
  • Другие продукты
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

СД 2 типа (СД2) – полигенное заболевание, возникающее в результате несоответствия секреции инсулина уровню инсулинорезистентности, т.е. относительной недостаточности инсулина. Как правило, развитие СД2 ассоциировано с другими составляющими метаболического синдрома (дислипидемией, артериальной гипертензией, синдромом поликистозных яичников, неалкогольной жировой болезнью печени).

Формирование СД2 является результатом сочетания генетических факторов, факторов окружающей среды и индивидуальных особенностей обмена веществ. Так же, как у взрослых, рост заболеваемости СД2 у детей ассоциирован с увеличением распространенности избыточного веса и ожирения.

Среди специфичных факторов риска развития СД2 в детском возрасте в настоящее время выделены: внутриутробная задержка роста плода с последующим быстрым набором веса в грудном возрасте, отягощённая наследственность по СД2 среди родственников 1 степени родства, гестационный диабет у матери, как во время пренатального развития ребёнка, так и в другие беременности, принадлежность к этническим группам высокого риска развития СД2.

В основе развития СД2 лежат периферические нарушения действия инсулина и/или первичные нарушения секреции инсулина b-клетками. Дефект функции поджелудочной железы в начале заболевания характеризуется потерей первой фазы инсулиновой секреции в ответ на секреторные стимулы. Повышение уровня гликемии в целом, в свою очередь, увеличивает секреторную нагрузку на b-клетки и вызывает гиперинсулинемию. Постепенное усиление периферической инсулинорезистентности происходит одновременно с первичными изменениями в поджелудочной железе. В результате усиливается рабочая нагрузка на b-клетки, что приводит к нарастанию гиперинсулинемии. В результате формируется "порочный круг" изменений с последующим истощением функции b-клеток и манифестацией диабета. При прогрессировании заболевания секреция инсулина значимо снижается и в короткие сроки может развиться абсолютный дефицит инсулина.

Согласно данным Федерального регистра сахарного диабета, общая численность пациентов с СД2 до 18 лет в РФ на 31.12.2016 г. составила 1272 чел. Распространённость СД2 в 2013-2016 гг. у подростков составила 7,2-8,6/100 тыс. подросткового населения, заболеваемость растет из года в год, прогнозируется повышение до 10,0-15,4/100 тыс. подросткового населения.

Согласно результатам эпидемиологических исследований, заболеваемость СД2 у детей и подростков значительно варьирует. В США среди подростков 12-19 лет самый высокий уровень распространённости СД2 наблюдался среди американских индейцев (1.74 на 1000), следующий – у афроамериканцев (1.05 на 1000), азиатских/тихоокеанских островитян (0.54 в 1000), испанцев (0.48 на 1000), и белых неиспанцев (0.19 в 1000). Увеличение заболеваемости и распространенности СД2 среди молодежи в США и в ряде других популяций, очевидно, является результатом преобладания в них этнических групп высокого риска. Ряд исследований в Европе показывает, что СД2 у подростков остаётся редким в этих популяциях, составляя только 1-2% всех случаев диабета .

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• E11.1 – Сахарный диабет 2 типа: с кетоацидозом;
• E11.2 – Сахарный диабет 2 типа: с поражениями почек;
• E11.3 – Сахарный диабет 2 типа: с поражениями глаз;
• E11.4 – Сахарный диабет 2 типа: с неврологическими осложнениями;
• E11.5 – Сахарный диабет 2 типа: с нарушениями периферического кровообращения;
• E11.6 – Сахарный диабет 2 типа: с другими уточненными осложнениями;
• E11.7 – Сахарный диабет 2 типа: с множественными осложнениями;
• E11.8 – Сахарный диабет 2 типа: с неуточненными осложнениями;
• E11.9 – Сахарный диабет 2 типа: без осложнений.

Пример формулировки диагноза: Сахарный диабет 2 типа с неврологическими осложнениями (код по МКБ-10: E11.4).

Дебют СД2 у детей приходится на второе десятилетие жизни, совпадая с периодом полового созревания. Заболевания крайне редко манифестирует в допубертатном возрасте. Клиническая картина манифестации СД2 у детей варьирует от бессимптомной гипергликемии, до ярко выраженной клинической симптоматики СД.

Большинство подростков в дебюте СД2 предъявляют жалобы на жажду, полиурию, усталость, повышенную утомляемость, в некоторых случаях отмечается снижение веса, рецидивирующие вульвиты и баланиты. При развитии кетоза отмечается запах ацетона изо рта, сухость кожных покровов и слизистых, рвота, нарушение сознания вплоть до коматозного состояния при ДКА. У части детей проявления гипергликемии и обезвоживания в дебюте СД2 отсутствуют и диагностика заболевания может быть случайной при диспансеризации или обследовании по поводу ожирения или других состояний.

Развитие заболевания у большинства детей происходит на фоне избыточного веса и ожирения. Пациенты предъявляют жалобы на повышение артериального давления, потемнение кожных покровов в естественных складках, нарушение сна, храп, сонливость днем, у девочек может отмечаться нарушение менструального цикла и повышенное оволосение.

Лечение СД2 у детей складывается из следующих основных компонентов: сахароснижающая терапия; обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях; питание; физические нагрузки; психологическая помощь.

Целью лечения детей и подростков с СД2 является: достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена; обучение самоконтролю СД; нормализация веса у тучных детей; сокращение потребления углеводов и калорий; увеличение физической активности; профилактика специфических осложнений сахарного диабета и осложнений, ассоциированных с ожирением; контроль сопутствующих заболеваний и осложнений, в том числе гипертонии, дислипидемии, нефропатии, стеатогепатита и расстройств сна.

В терапии СД2 у детей используются препараты метформина и инсулина, как в монотерапии, так и в комбинации, в зависимости от выраженности симптомов СД, степени гипергликемии, наличия или отсутствия кетоза/кетоацидоза. Применение лираглутида при СД2 у подростков показало свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях. Целью медикаментозной терапии является достижение и поддержание оптимального гликемического контроля, предотвращение развития острых и хронических осложнений, улучшение чувствительности к инсулину, повышение эндогенной секреции инсулина.