Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Саркомы мягких тканей (у детей)"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Национальное общество детских гематологов, онкологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
55 страниц А4
Со всеми Приложениями

Саркомы мягких тканей (СМТ) – гетерогенная группа злокачественных новообразований (ЗНО), первично возникающие в мягких тканях и имеющие мезенхимальное происхождение.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение
  • 1.2. Этиология и патогенез
  • 1.3. Эпидемиология
  • 1.4. Особенности кодирования по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация СМТ и системы оценки распространённости процесса
    • Классификация сарком мягких тканей в зависимости от чувствительности к химиотерапии и гистологического варианта
    • TNM-классификация опухолей до начала лечения
    • Постоперационная классификация TNM (pTNM)
    • Послеоперационное стадирование по системе IRS
  • 1.6. Клиническая картина
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • МРТ-визуализация при некоторых локализациях
    • Измерение объёма опухоли, расчёт объёма опухоли (V) для опухолей эллипсоидной или округлой формы
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • Специфические транслокации при СМТ
• 3. Лечение
  • 3.1. Терапия пациентов с рабдомиосаркомой и рабдомиосаркомоподобными СМТ (кроме пациентов с отдалёнными метастазами)
    • Факторы, определяющие стратификацию пациентов с РМС по группам риска
    • Стратификация пациентов с РМС по группам риска
  • 3.2. Терапия пациентов с нерабдомиосаркомоподобными СМТ (кроме пациентов с отдалёнными метастазами)
    • Факторы, определяющие стратификацию пациентов с нерабдомиосаркомоподобными СМТ по группам риска
    • Стратификация пациентов с локализованными стадиями нерабдомиосаркомоподобных СМТ по группам риска
  • 3.3. Терапия пациентов с отдалёнными метастазами СМТ
  • 3.4. Интратекальная терапия
  • 3.5. Терапия рецидивов СМТ
    • Предложение по лечению пациентов с неудовлетворительным ответом на инициальную химиотерапию
  • 3.6. Нутрициологическое сопровождение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • Обследование пациентов с саркомой мягких тканей после окончания терапии
  • Организация медицинской помощи
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • 6.1. Критерии начала курса химиотерапии
    • Коррекция доз препаратов в зависимости от возраста и массы тела пациента
  • 6.2. Основы хирургического лечения СМТ
  • 6.3. Основы лучевой терапии при СМТ
    • а) Показания к проведению лучевой терапии у пациентов в возрасте 3 года и старше с рабдомиосаркомой
    • б) Показания к проведению лучевой терапии у пациентов в возрасте 3 года и старше с рабдомиосаркомоподобными саркомами мягких тканей
    • в) Показания к проведению лучевой терапии у пациентов в возрасте 3 года и старше с нерабдомиосаркомоподобными саркомами мягких тканей
    • г) Показания к проведению лучевой терапии у пациентов в возрасте 3 года и старше с инициальными метастазами (IRS IV)
    • д) Лучевая терапия на вовлечённые регионарные лимфатические узлы
    • е) Адаптация лучевой терапии в зависимости от возраста
  • 6.4. Оценка ответа на терапию
    • Критерии оценки ответа на проводимую терапию
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение А3.1. Схемы терапии РМС
  • Схема терапии РМС, группа низкого риска, подгруппа A. Курс VA
  • Схема терапии РМС, группа стандартного риска, подгруппа B, C, D. Курс I2VA
  • Схема терапии РМС, группа стандартного риска, подгруппа B, C. Курс VA
  • Схема терапии РМС, группа высокого риска, подгруппа E, F, G. Курс I2VA
  • Схема терапии РМС, группа очень высокого риска, подгруппа H. Курс I2VA
  • Схема терапии РМС, группа очень высокого риска, подгруппа H. Курс I2VAd
• Приложение А3.2. Схемы терапии РМС-подобными саркомами
  • Схема терапии пациентов с РМС-подобными саркомами. Курс I2VA
  • Схема терапии пациентов с РМС-подобными саркомами. Курс I2VAd
• Приложение А3.3. Схемы терапии неРМС-подобными саркомами
  • Схема терапии пациентов с неРМС-подобными саркомами группы высокого риска. Курс I2VAd
  • Схема терапии пациентов с неРМС-подобными саркомами группы высокого риска. Курс I2VA
• Приложение А3.4. Схемы терапии пациентов для группы с инициальным метастазированием
  • Схема терапии пациентов для группы с инициальным метастазированием. Курс I3VA
  • Схема терапии пациентов для группы с инициальным метастазированием. Курс CEV
  • Схема терапии пациентов для группы с инициальным метастазированием. Курс I3VE
• Приложение А3.5. Схемы терапии второй линии для СМТ
  • Схема терапии второй линии. Курс Carbo/Eto (карбоплатин/этопозид)
  • Схема терапии второй линии. Курс Ifo/Eto (ифосфамид/этопозид)
  • Схема терапии второй линии. Курс Carbo/Ifo (карбоплатин/ифосфамид)
• Приложение А3.6. Схемы лучевой терапии
  • Лучевая терапия при рабдомиосаркоме для детей не младше 3 лет. Дозы облучения первичной опухоли в соответствии с гистологией и группой IRS
  • Показания к проведению лучевой терапии у пациентов 3 лет и старше с рабдомиосаркомоподобными саркомами мягких тканей
  • Дозы лучевой терапии для вовлеченных регионарных лимфатических узлов
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Лечение пациента с генерализованной нерабдоидной саркомой мягких тканей
  • Лечение пациента с локализованной нерабдоидной саркомой мягких тканей
  • Лечение пациента с генерализованной рабдоидной саркомой мягких тканей
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г
  • Приложение Г1. Оценка общего состояния по индексу Карновского
  • Приложение Г2. Шкала оценки общего состояния больного ECOG
  • Приложение Г3. Оценка нутритивного статуса
    • Критерии оценки белково-энергетической недостаточности
    • Определение наличия клинических факторов нутритивного риска
    • Потребность в аминокислотах у стабильных пациентов при проведении ПП
    • Энергетические потребности у стабильных пациентов при парентеральном питании

Международная классификация опухолей мягких тканей ВОЗ, переизданная в 2013 году, выделяет более 160 нозологий, однако, достижения молекулярной генетики вносят свои коррективы каждый год. Риск развития СМТ незначительно повышен при некоторых генетических нарушениях, в частности при синдроме базально-клеточных невусов, туберозном склерозе, синдроме Вернера, аденоматозном полипозе кишечника, включая синдром Гарднера. При болезни Реклингхаузена (нейрофиброматоз I типа) приблизительно в 15% случаев развивается злокачественная опухоль оболочек периферических нервов. РМС может развиваться при генетических синдромах: синдром Ли-Фраумени (мутация гена TP53), синдром Беквита-Видеманна, болезнь Реклингхаузена (мутация гена NF1), синдром Костелло, синдром Нунан, синдром Горлина (базально-клеточная карцинома).

СМТ занимают третье место в структуре заболеваемости экстракраниальными солидными опухолями детей 0-14 лет, после опухолей ЦНС и нейробластомы. СМТ чаще встречаются у мальчиков. Соотношение мальчики: девочки – 1,5:1. СМТ представляют собой гетерогенную группу ЗНО, представленную большим количеством отдельных нозологических единиц. Наиболее частыми гистологическими вариантами у детей являются РМС, что составляет более 60% от всех случаев СМТ. Чаще всего РМС возникает в раннем детском возрасте – средний возраст пациентов в момент постановки диагноза составляет 5 лет. Показатель заболеваемости РМС составляет 0,45 на 100 тыс. детского населения, при этом выделяют два возрастных пика заболеваемости – возраст от 2 до 6 лет и от 15 до 18 лет. Структура заболеваемости СМТ варьирует от возраста и у пациентов в возрастной группе > 10 лет отмечается превалирование нерабдомиосаркомных СМТ.

Особенности кодирования по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• C22.4 – Другие саркомы печени
• C48.0 – ЗНО забрюшинного пространства
• C49.0 – ЗНО соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи
• C49.1 – ЗНО соединительной и мягких тканей верхней конечности
• C49.2 – ЗНО соединительной и мягких тканей нижней конечности
• C49.3 – ЗНО соединительной и мягких тканей грудной клетки
• C49.4 – ЗНО соединительной и мягких тканей живота
• C49.5 – ЗНО соединительной и мягких тканей таза
• C49.6 – ЗНО соединительной и мягких тканей туловища неуточнённой локализации
• C49.8 – Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• C49.9 – ЗНО соединительной и мягких тканей неуточнённой локализации
• C76.3 – ЗНО таза

Клиническая картина и выраженность симптомов зависят, прежде всего, от локализации и протяженности опухоли и поэтому крайне разнообразны. Состояние пациентов с РМС-подобными опухолями в области головы/шеи (например, опухоль орбиты с изначально безболезненным экзофтальмом) может страдать незначительно, в то время как при параменингеальной локализации с внутричерепным распространение симптомы могут проявляться в виде боли, отека, обструкции носовых ходов и придаточных пазух, пареза черепных нервов (III, IV, VI, VII) и рвоты. Пациенты с РМС-подобными опухолями в области мочеполового тракта могут жаловаться на боли в животе, гематурию, дизурию, запоры и увеличение мошонки. Опухоли внутренних половых органов девочек могут сопровождаться развитием геморрагических выделений из половых путей. Опухоли конечностей проявляются в виде болезненной или индолентной припухлости.

Многие рекомендованные методы диагностики заболевания и связанных с ним состояний имеют ограниченную доказательную базу (в соответствии с шкалами оценки УДД и УРР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны. Все дети с подозрением на опухоль должны направляться в детские онкологические центры, оснащенные необходимым оборудованием для постановки диагноза.

При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики диагностики и лечения. Терапия пациентов с СМТ основывается на мультидисциплинарном подходе и должна осуществляться в специализированных центрах, имеющих опыт лечения данной группы пациентов. Основу терапии составляет применение адекватной системной терапии и локального контроля. Для этого используются хирургический метод, химиотерапия и лучевая терапия. Порядок назначения того или иного метода, а также его проведение зависит от размера опухоли, ее протяженности, гистологического варианта, локализации, резектабельности опухоли и возраста пациента. У пациентов с первично локализованной РМС 5-летняя выживаемость при использовании комбинации химиотерапии и локальной контроля составляет 70%, при внескелетной саркоме Юинга – примерно 50%, при синовиальной саркоме – 70-80%. В рамках настоящих рекомендаций лечение СМТ различается в зависимости от гистологического типа опухоли и распространенности опухолевого процесса.

Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой группу злокачественных опухолей. СМТ имеют мезенхимальное происхождение, т.е. развиваются не из клеток кроветворной системы, а из клеток соединительной ткани. В большинстве случаев причина развития СМТ неясна, но в некоторых случаях может быть связано с генетическими синдромами (например, синдром Ли Фраумени, нейрофиброматоз I типа), возможно развитие СМТ при наличии пороков развития. Наиболее частой СМТ в детском возрасте является рабдомиосаркома (РМС). Выделяют несколько гистологических типов РМС – альвеолярная РМС и эмбриональная РМС, также в детском возрасте возможно развитие веретеноклеточной/склерозирующей РМС. Развитие плеоморфной РМС характерно для взрослых.

Клиническая картина и выраженность симптомов зависит от локализации опухоли, от её размеров, и поэтому крайне разнообразны. Наиболее частой клинической картиной при СМТ является наличие безболезненного образования, увеличивающего в динамике. Образование чаще всего неподвижно, может располагаться на любой части тела. У детей раннего возраста чаще всего в области головы и шеи, мочеполовой системы (мочевой пузырь, малый таз). У подростков наиболее частой локализацией поражения являются верхние и нижние конечности, паратестикулярная локализация. Как и все злокачественные опухоли, СМТ могут давать метастазы, т.е. поражать другие органы и ткани, отличимые от первичной локализации. Метастазы могут обнаруживаться в лёгких, лимфатических узлах, костях скелета и черепа, костном мозге.

Все дети с подозрением на злокачественную опухоль должны направляться в детские онкологические Центры, оснащенные всем необходимым оборудованием для постановки диагноза. Все диагнозы при СМТ устанавливаются при помощи гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований ткани опухоли. Для получения ткани опухоли проводится открытая биопсия. Важно знать, что для постановки правильного диагноза гистологический материал необходимо пересматривать в специализированных Центрах, где работают специализированные врачи, имеющие большой опыт в диагностике СМТ.

После констатирования диагноза проводится первичное обследование для установки стадии заболевания. Первичное обследование направлено на оценку общего состояния, выявления наличия интоксикации, установки локализации опухоли и возможно наличия метастазов. Обследование включает в себя подробный сбор анамнеза заболевания (наличие онкологических заболеваний в семье или у близких родственников, требует проведение консультации генетика для выявления генетических синдромов, предрасполагающих к развитию СМТ), лабораторные исследования с забором анализов крови, исследование костного мозга, полученного в ходе костно-мозговой пункции, спинномозговой жидкости (в случае близкого расположения опухоли к оболочкам спинного или головного мозга), рентгенологические и инструментальные методы исследования. К инструментальным методам исследования относится компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости, органов малого таза, магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия с технецием, ультразвуковое исследование (УЗИ) опухоли, УЗИ лимфатических узлов. КТ и МРТ проводится с внутривенным введением контрастного препарата.