Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Тревожно-фобические расстройства у взрослых"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 16.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общественная организация "Российское общество психиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
73 страницы А4
Со всеми Приложениями
Тревожно-фобические расстройства (ТФР) – группа расстройств, в клинической картине которых преобладает предметная тревога, страх определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате, больной старается избегать таких ситуаций, или вынужден, оказавшись в них, преодолевать чувство страха. Как правило, переживая страх в провоцирующей обстановке, ситуации, пациенты пытаются сопротивляться ему, ослаблять его интенсивность, искать способы борьбы с ним, используя различные приёмы и отвлечения.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- F40.0 Агорафобия
- F40.1 Социальные фобии
- F40.2 Специфические (изолированные) фобии
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Психофармакотерапия
- 3.2. Психотерапия
- 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- 7.1. Факторы (предикторы) способствующие затяжному течению, основные предикторы затяжного течения ТФР
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Этап постановки диагноза
- Этап лечения
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
- Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
- Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Порядок обновления клинических рекомендаций
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Приложение В. Информация для пациента
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
- Приложение Г1. Шкала М. Гамильтона для оценки тревоги
- Приложение Г2. Опросник выраженности психопатологической симптоматики
- Приложение Г3. Интегративный тест тревожности – ИТТ
- Приложение Г4. Методика оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина
- Приложение Г5. Шкала тревоги А. Бека
- Приложение Г6. Шкала самооценки тревоги Д. Шихана
- Приложение Г7. Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI)
- Приложение Г8. Ich Struktur Testnach G. Ammon-методика "Я – структурный тест" г. Аммона (1978) (ISTA)
- Приложение Г9. Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК)
- Приложение Г10. "Personal Beliefs Test" (Kassinove H., Berger A., 1988) – Опросник для исследования личностных убеждений
- Приложение Г11. Life style index – методика "Индекс жизненного стиля" (LSI)
- Приложение Г12. Стратегии совладающего поведения (СПП)
- Приложение Г13. Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making questionnaire, – MDMQ
- Приложение Г14. Опросник невротической личности KON-2006
- Приложение Г15. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25)
Термины и определения:
- Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.
- Психофармакотерапия – это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.
- Психотерапия – это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.
- Фобия – симптом, сутью которого является иррациональный неконтролируемый страх или устойчивое переживание излишней тревоги в определенных ситуациях или в присутствии (ожидании) некоего известного объекта, характерной чертой также является предметность, направленность страха на тот или иной объект, его сюжетность и фабулированность.
- Агорафобия происходит от греческого корня "агора", означающего место строения, строение, рынок; вторая часть – "фобос" значит страх, ужас. Впервые этот термин был применен Westphal (1871) для описания "невозможности пройти по определённым улицам или площадям, или возможность выполнить это только в состоянии страшнейшей тревоги". В настоящее время агорафобия используется для обозначения страха перед выходом на улицу, площадь, в общественные места, магазины, транспорт, "вовне".
- Социальная фобия – выраженный страх одной или нескольких ситуаций, связанных с действиями в присутствии других людей и/или страх предполагаемой негативной оценки (критики, насмешки) со стороны других в относительно малых группах, но не толпе.
- Изолированная (специфическая) фобия – навязчивый страх конкретных строго ограниченных ситуаций или предметов.
ТФР встречаются с частотой 5-12%. Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин при агорафобии – 4:1; при социофобии – 1:1; при специфических (изолированных) фобиях 2:1. Распространённость в течение жизни (% населения) агорафобии – 1,6%; социофобий – 3-13%; специфических (изолированных) фобий – 7,2-11,3%. Среди специфических фобий наиболее распространены страхи высоты и животных. Хотя специфические фобии часто начинаются в детском возрасте, их частота достигает пика в среднем и пожилом возрасте. Фобии сохраняются в течение нескольких лет или даже десятилетий в 10-30% случаев и являются предиктором возникновения других расстройств: тревоги, настроения и употребления психоактивных веществ.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- F40 – Тревожно-фобические расстройства
- F40.0 – Агорафобия
- F40.1 – Социальные фобии
- F40.2 – Специфические (изолированные) фобии
- F40.8 – Другие тревожно-фобические расстройства
- F40.8 – Фобическое тревожное расстройство неуточнённое
В клинической картине ТФР преобладает боязнь определённых ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха.
Данные современных научных исследований показывают приоритет применения по степени эффективности психотерапии при лечении ТФР. Некоторые исследования подтверждают эффективность как психофармакотерапии (препараты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, производных бензодиазепина, анксиолитиков, антипсихотических препаратов и др.), так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др.). В отношении тревожно-фобических расстройств исследований эффективности фармакологических препаратов меньше, чем в отношении панического и генерализованного тревожного расстройств. Полученные данные в отношении многих препаратов показывают умеренную их эффективность при ТФР. Имеются исследования, показывающие эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. В лечении тревожно-фобических расстройств психотерапия зачастую имеет ведущую роль. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учётом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями.
Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и тревожно-фобических расстройств. В ряде исследований показана большая эффективность психотерапии при агорафобии, социальной фобии и специфических (изолированных) фобиях. Надо отметить, что в целом психофармакотерапия даёт более быстрое улучшение состояния и требует меньше усилий пациента, временных и экономических затрат, но симптоматика может возобновляться при отмене медикаментов.
Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания тревожно-фобических расстройств играют существенную роль, дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию. Учитывая ведущую роль психологических факторов в развитии ТФР, психотерапия имеет приоритетное значение для их лечения по сравнению с психофармакотерапией. В ряде случаев оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Для некоторых тревожно-фобических расстройств психотерапия имеет большую эффективность по сравнению с психофармакотерапией.
Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано, скорее, с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с ТФР. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определённых случаях, более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. В лечении тревожно-фобических расстройств доказали свою эффективность методы, использующие технологии виртуальной реальности для создания экспозиции и формировании толерантности к фобическим стимулам. |