Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Туберкулёз у взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 10.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2022
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское Общество Фтизиатров
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
95 страниц А4
Со всеми Приложениями

Туберкулёз – это инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Actinobacteria, порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, образующие группу Mycobacterium tuberculosis complex.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): этиология, патогенез
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
  • 2.5. Иммунодиагностика
  • Дополнительные лабораторные исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Химиотерапия
    • 3.1.1. Первый режим химиотерапии
    • 3.1.2. Второй режим химиотерапии
    • 3.1.3. Третий режим химиотерапии
    • 3.1.4. Четвёртый режим химиотерапии
    • 3.1.5. Пятый режим химиотерапии
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение: коллапсотерапия, патогенетическая терапия
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап постановки диагноза
  • Этап противотуберкулёзного лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Список нормативных документов
  • Лекарственные препараты для химиотерапии туберкулёза
  • Приложение 1. Перекрёстная резистентность противотуберкулёзных препаратов
  • Приложение 2. Суточные дозы лекарственных препаратов для взрослых
    • Режимы химиотерапии пациентов с туберкулёзом
  • Приложение 3
    • Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
    • Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
  • Приложение 4. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
  • Приложение 5. Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
    • Патогенетическое лечение
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Алгоритм диагностики туберкулёза органов дыхания
• Приложение В. Информация для пациентов
  • Краткое определение заболевания
  • Необходимый объём диагностики
  • Основные цели лечения
  • Основные реабилитационные мероприятия
  • Необходимые меры медицинской профилактики
  • Рекомендации по изменению образа жизни
  • Режим диспансерного наблюдения
• Приложение Г
  • Приложение Г1. Шкала установления диагноза "Туберкулёз"

Термины и определения:

• "Лечение после неэффективного курса химиотерапии" – это случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом "Неэффективный курс химиотерапии" или "Перерегистрирован";
• "Лечение после прерывания курса химиотерапии" – это случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом "Прервал курс химиотерапии";
• Впервые выявленный пациент с туберкулёзом ("новый случай") – это пациент с туберкулёзом, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулёза или принимал их менее 1 месяца;
• M. tuberculosis complex (МБТК) – это группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулёзные поражения органов и тканей;
• Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулёза одновременно к изониазиду** и рифампицину** независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулёзным препаратам;
• Монорезистентность – это устойчивость микобактерии туберкулёза только к одному противотуберкулёзному препарату;
• Нетуберкулёзные микобактерии (НТМБ) – это представители рода Mycobacterium, патогенные или условно-патогенные виды, способные вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы);
• Пациент с рецидивом туберкулеза – это пациент, у которого предыдущий курс химиотерапии туберкулёза был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод заболевания.

Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются Mycobacterium tuberculosis, среди которых выделяют штаммы "старые" и современные – M. tuberculosis кластеров Beijing, Haarlem, LAM, Ural и другие. В России наиболее распространён штамм M. tuberculosis кластера Beijing; многочисленные исследования показали, что этот штамм обладает высокой трансмиссивностью и способностью к быстрому формированию лекарственной устойчивости к противотуберкулёзным препаратам. В конце XX века был расшифрован геном штамма M. tuberculosis H37Rv, который содержит более 4,4 млн пар нуклеотидов и около 4 тысяч генов. Микобактерия туберкулёза (МБТ) – крупная, слегка изогнутая или прямая бактерия в форме палочки 1-10 мкм, диаметром 0,2-0,6 мкм. У МБТ цикл деления составляет 18-24 часа, что обуславливает медленный рост на питательных средах; они неподвижны, не образуют спор и капсул, не выделяют экзотоксинов.

МБТ обладают высокой устойчивостью к негативным факторам внешней среды: они выдерживают нагревание до 80-90° C, низкие температуры – до -260° C, высушивание, хорошо сохраняются во влажной среде, устойчивы к большинству химических и физических факторов (кроме ультрафиолетового излучения и прямого солнечного света). МБТ обладают изменчивостью, в том числе могут в неблагоприятных условиях образовывать кокковидные (округлые), ультрамелкие ("фильтрующиеся") формы. МБТ способны к L-трансформации. Подобные формы характеризуются глубокими функциональными и морфологическими изменениями, возникающими в процессе длительного воздействия различных факторов, нарушающих рост и размножение МБТ, образование клеточной стенки, синтез цитоплазмы и цитоплазматической мембраны.

Важным свойством изменчивости является формирование устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьёзную проблему общественного здравоохранения во всём мире – распространение туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ.

По своей природе лекарственная устойчивость МБТ обусловлена хромосомными мутациями: она развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), как результат спонтанных (природных) мутаций, практически невозможна, поскольку нет единого гена, кодирующего МЛУ, а мутации, приводящие к развитию устойчивости к различным препаратам, генетически не связаны. Лишь неадекватное воздействие противотуберкулезных препаратов (ПТП) на популяцию микобактерий обеспечивает селективный отбор устойчивых штаммов.

С клинической точки зрения, причинами возникновения МЛУ ТБ являются: поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя, неадекватное по количеству и дозам или незавершенное лечение, а также использование некачественных ПТП. Неправильный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что у пациента с туберкулёзом лекарственно-устойчивые мутанты постепенно становится доминирующими в микобактериальной популяции. Но даже при правильно назначенной противотуберкулёзной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретённой устойчивости возбудителя.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) и предширокая лекарственная устойчивость (пред-ШЛУ) с дополнительной ЛУ МБТ к любому фторхинолону – наиболее сложные для составления схемы терапии лечения виды устойчивости МБТ. Факторами риска развития ШЛУ являются первичная МЛУ, два и более курса химиотерапии туберкулёза в анамнезе и применение ПТП резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии.

Туберкулёз – антропозоонозная инфекция, основным механизмом передачи которой является аэрогенный. Различают несколько путей передачи:

• воздушно-капельный (доминирующий) путь: при кашле, чихании, громком разговоре, пении, т.е. при любом форсированном выдыхании, МБТ выделяются вместе с капельками мокроты в окружающую среду. Большие капли быстро оседают, реализуя в последующем воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Мелкие капли сохраняются в воздухе во взвешенном состоянии до 2-3 часов;
• воздушно-пылевой путь: МБТ накапливаются в пыли помещений, в которых находился или находится пациент с туберкулёзом в течение длительного времени. Для прерывания этого пути заражения в очагах туберкулёзной инфекции обязательно ежедневное выполнение уборки, которая должна быть только влажной;
• алиментарный путь: МБТ, находящиеся в молоке, молочных продуктах, мясе животных, больных туберкулёзом, могут стать причиной инфицирования и заболевания, особенно в детском возрасте. Входными воротами инфекции в таком случае становятся лимфатические узлы пищеварительного тракта;
• контактный путь: МБТ могут накапливаться на предметах, которые использует пациент с туберкулёзом. Для предотвращения передачи инфекции контактным путём в очаге туберкулёзной инфекции следует проводить дезинфекцию. Кроме того, необходимо минимизировать количество предметов обихода, а те из них, в которых могут накапливаться МБТ (ковры, пушистые пледы, покрывала, игрушки, книги и проч.), должны быть исключены;
• внутриутробный путь: заражение происходит при поражении туберкулёзом плаценты. Такой путь заражения туберкулёзом встречается крайне редко.

Туберкулёз – хроническая бактериальная инфекция, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности и формированием гранулем в пораженных тканях. Болезнь, как правило, локализуется в органах дыхания, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Туберкулезу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений. В патогенезе туберкулёза различают два феномена – инфицирование и заболевание. Инфицирование – это проникновение МБТ в организм человека или животного при отсутствии соответствующей клинической симптоматики и локальных проявлений.

Заболевание туберкулёзом характеризуется появлением морфологических, клинико-рентгенологических и микробиологических признаков патологии. Пациент с туберкулёзом никогда не выявляется в момент первичного инфицирования. От момента заражения до развития болезни может пройти от нескольких недель до нескольких лет. В развитии туберкулёза как заболевания различают два периода: первичный и вторичный. Первичные формы туберкулёза с точки зрения патогенеза характеризуются развитием гиперсенсибилизации, поражением лимфатической системы, генерализацией и частым появлением внелёгочных форм заболевания. Вторичные формы заболевания формируются в результате эндогенной реактивации туберкулёза на фоне ослабления иммунитета, характеризуются формированием локальных форм, однако могут развиться и в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды – экзогенной суперинфекции.