Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 07.12.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество онкоурологов", Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии", Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
56 страниц А4
Со всеми Приложениями

По распространённости среди злокачественных опухолей уротелиальный рак (УР) занимает 4-е место после рака предстательной, молочных желез, лёгкого и колоректального рака. Данный вид опухоли может возникать как в нижних мочевыводящих путях (мочевой пузырь или уретра), так и в верхних (чашечно-лоханочная система почки или мочеточник).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Гистологические типы
    • Классификация
    • TNM-классификация злокачественных опухолей Международного союза по борьбе с онкологическими заболеваниями, 2017 (8-й пересмотр)
    • Стадирование заболевания
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Хирургическое лечение
    • 3.1.1. Лечение больных уротелиальным раком собирательной системы почки, не имеющих отдалённых метастазов: органосохраняющее хирургическое лечение, радикальная нефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника
    • 3.1.2. Органосохраняющее лечение
  • 3.2. Периоперационное лечение
    • 3.2.1. Внутрипузырная и внутриполостная терапия
    • 3.2.2. Неоадъювантная и адъювантная системная терапия
    • 3.2.3 Адъювантная лучевая терапия
  • 3.3. Лечение больных неоперабельным местно-распространённым и диссеминированным УРВМП
    • 3.3.1. Хирургическое лечение олигометастатического УРМВП
    • 3.3.2. Системная противоопухолевая терапия неоперабельного местно-распространённого и диссеминированного УРВМП: режимы химиотерапии, иммуноонкологические препараты (моноклональные антитела), первая линия лекарственной терапии, вторая линия лекарственной терапии
  • 3.4. Лучевая терапия
  • 3.5. Обезболивающая терапия
  • 3.6. Сопроводительная терапия больных УРВМП
  • 3.7. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • Реабилитация после химиотерапии
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика: после нефроуретерэктомии, после органосберегающего лечения
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Прогностические факторы
  • Раса
  • Метастазы в лимфатических узлах
  • Возраст и пол
  • Курение
  • Расположение опухоли
  • Лимфоваскулярная инвазия
  • Некроз опухоли
  • Гистологический вариант
  • Молекулярные маркеры
  • Рецидив рака мочевого пузыря
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Блок по организации медицинской помощи
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория клинических рекомендаций по уротелиальному раку верхних мочевыводящих путей
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б. Алгоритмы действий врача
    • Самостоятельная системная терапия
      • Первая линия системной противоопухолевой терапии
      • Вторая линия системной противоопухолевой терапии
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
  • Приложение Г2. Шкала Карновского
  • Приложение Г3. Критерии оценки ответа опухоли на лечение
    • Критерии оценки ответа опухоли на лечение RECIST 1.1
    • Критерии оценки иммуноопосредованного ответа солидных опухолей iRECIST

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) представляет собой более агрессивный по своей природе вид опухоли: так, 60% случаев УРВМП на момент установления диагноза представлены инвазивными формами, у 7% пациентов есть метастазы, в то время как при раке мочевого пузыря (РМП) инвазивные формы встречаются в 15-25% случаев. Пик заболеваемости приходится на 70-90 лет, при этом УРВМП в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Наследственные случаи УРВМП связаны с наследственным неполипозным колоректальным раком. Пациенты с подтвержденным высоким риском развития неполипозного колоректального рака должны пройти секвенирование ДНК, как и члены их семей. У 98% больных УРВМП, ассоциированным с синдромом Линча (СЛ), по данным иммуногистохимического (ИГХ) анализа, выявляется мутация гена, которая проводит к потере экспрессии белка, отвечающего на предрасположенность к развитию нарушений системы репарации ошибочно встроенных неповрежденных неспаренных нуклеотидов (MMR – mismatch repair deficiency) (у 46% пациентов отмечалась микросателлитная нестабильность, у 54% – микросателлитная стабильность). Большинство опухолей развивалось у носителей мутации гена MSH2.

В настоящее время ряд факторов окружающей среды оказывает влияние на развитие УРВМП, однако опубликованные данные, подтверждающие роль этих факторов, недостаточно достоверны, за исключением влияния курения и аристолоховой кислоты. Курение увеличивает риск развития УРВМП с 2,5 до 7. Профессиональная деятельность, связанная с определёнными ароматическими аминами (лакокрасочная, текстильная, химическая, нефтяная и угольная промышленность), также служит фактором риска. У людей, занятых на таких производствах, реализуется карциногенный эффект определённых химических веществ. Экспозиция составляет около 7 лет (латентный период – до 20 лет). Риск развития УРВМП после контакта с ароматическими аминами повышается в 8 раз.

Аристолоховая кислота – нитрофенантренкарбоновая кислота, вырабатываемая растениями рода Aristolochia, оказывает множественное влияние на мочевыводящие пути. Аристолоховая кислота необратимо повреждает проксимальные канальцы почек, что приводит к хроническому тубулоинтерстициальному нефриту, в то время как мутагенные свойства этого химического канцерогена приводят к развитию УРВМП. Аристолоховая кислота также связана с развитием РМП, рака почки, гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипечёночной холангиокарциномы. Известны 2 пути попадания аристолоховой кислоты в организм человека: загрязнение сельскохозяйственных продуктов растениями рода Aristolochia (Кирказон) (например, случай балканской эндемической нефропатии) и прием средств на основе этих растений. Травы рода Aristolochia используются во всем мире, особенно в традиционной китайской медицине и в Тайване. У менее чем 10% людей, подвергшихся воздействию аристолоховой кислоты, развивается УРВМП.

Уротелиальный рак чаще всего представлен РМП (90-95%), гораздо реже встречается УРВМП (5-10%), в западных странах ежегодная заболеваемость УРВМП составляет почти 2 случая на 100 тыс. населения. За последние несколько десятилетий этот показатель вырос за счет лучшей выявляемости и увеличения выживаемости больных РМП. Опухоли лоханки почки встречаются в 2 раза чаще, чем опухоли мочеточника. Сопутствующая карцинома in situ (carcinoma in situ, CIS) верхних мочевыводящих путей диагностируется с частотой от 11 до 36%. У 17% больных УРВМП также выявляют РМП. Рецидив заболевания в мочевом пузыре встречается у 31-50% пациентов, страдающих УРВМП, в то время как рецидив в лоханке с контралатеральной стороны – только в 2-6% случаев.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: по МКБ-11 такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения новообразования: C65 – злокачественное новообразование почечных лоханок; C66 – злокачественное новообразование мочеточника.

Более 95% уротелиальных опухолей развивается из уротелия и относится к УРВМП или РМП. Что касается УРВМП, морфологические варианты описаны как более часто встречаемые при уротелиальных опухолях почки. Эти варианты относятся к опухолям высокого злокачественного потенциала (high-grade) и соответствуют одному из следующих вариантов: микропапиллярному, светлоклеточному, нейроэндокринному или лимфоэпителиальному. Рак собирательных протоков имеет сходные характеристики с УРВМП благодаря общему эмбриональному происхождению. Опухоли верхних мочевыводящих путей с неуротелиальной морфологической структурой довольно редки. Эпидермоидный рак верхних мочевыводящих путей диагностируется менее чем в 10% случаев опухолей чашечно-лоханочной системы и еще реже наблюдается при опухолях мочеточника. Другие морфологические типы представлены аденокарциномой (< 1%), нейроэндокринным раком и саркомой.

Классификация и морфология УРВМП сходна с таковыми при РМП [17]. Выделяют неинвазивные папиллярные опухоли: папиллярный УР с низким (low-grade) или высоким (high-grade) злокачественным потенциалом, плоские поражения (CIS) и инвазивный рак. Все варианты уротелиальных опухолей, описанные для мочевого пузыря, также могут встречаться в верхних мочевыводящих путях.

Диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно. Наиболее распространённый симптом – макро- или микрогематурия, выявляемая в 70-80% случаев.

Диспансерному наблюдению подлежат взрослые с онкологическими заболеваниями, включенными в рубрики C00-D09 МКБ-10. Диспансерное наблюдение организуется в центре амбулаторной онкологической помощи, либо в первичном онкологическом кабинете медицинской организации, онкологическом диспансере (онкологической больнице) или иных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.