Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Увеальная меланома"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Общероссийская общественная организация "Общество офтальмологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
51 страница А4
Со всеми Приложениями
Увеальная меланома – это опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов увеального тракта (хориоидеи, цилиарного тела, радужки).
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Ключевые слова
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболевания или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.5.1. Международная гистологическая классификация меланоцитарных опухолей (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2018 г.)
- 1.5.2. Стадирование меланомы по системе UICC TNM (8 пересмотр, 2017): критерий T (первичная опухоль), классификация меланомы сосудистой оболочки глаза и цилиарного тела в зависимости от толщины и диаметра (категория T), критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов), критерий M (отдалённые метастазы), группировка по стадиям, классификация меланомы цилиарного тела и хориоидеи по Shields и соавт.
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальная диагностика
- 2.5. Иные диагностические исследования, основные молекулярные классы увеальной меланомы и их прогностическая значимость
- 3. Лечение
- 3.1. Консервативное лечение
- 3.2. Хирургическое лечение
- 3.2.1. Хирургическое лечение меланомы радужки
- 3.2.2. Хирургическое лечение меланомы цилиарного тела и хориоидеи
- 3.3. Лучевое лечение
- 3.4. Сопроводительная терапия при локальном лечении увеальной меланомы
- 3.5. Адъювантная терапия после радикального лечения первичной увеальной меланомы
- 3.6. Лечение распространенных/метастатических форм увеальной меланомы
- 3.6.1. Локальное лечение
- 3.6.2. Лечение распространённых форм меланомы глаза, системная терапия: режимы лекарственной терапии при метастатической или нерезектабельной увеальной меланоме, сравнение традиционных критериев (на примере RECIST) и критериев оценки ответа на МКА-блокаторы PD1 или CTLA4 (mRECIST или irRC)
- 3.7. Обезболивание
- 3.8. Сопутствующая терапия у пациентов метастатической увеальной увеальной меланомой
- 3.9. Диетотерапия
- 4. Реабилитация
- 5. Профилактика
- Рекомендуемый в рамках диспансерного наблюдения график обследований пациента с ранее установленным диагнозом, составленный на основании рекомендаций, данных в разделе "Диагностика" и на рисках возникновения прогрессирования болезни
- Факторы риска прогрессирования при увеальной меланоме
- Организация оказания медицинской помощи
- 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
- Прогностические факторы при увеальной меланоме (UICC TNM 8 пересмотр)
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы
- Блок по лечению интраокулярной формы меланомы и медицинской реабилитации
- Блок по диспансерному наблюдению и лечению метастатической и нерезектабельной увеальной меланомы
- Блок по организации медицинской помощи
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
- Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Порядок обновления клинических рекомендаций
- Приложение А3. Связанные документы
- Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
- Увеальная меланома: локальная форма
- Приложение В. Информация для пациентов
- Рекомендации после проведения локального лечения УМ
- Информация для пациента, получающего терапию моноклональными антителами - анти-CTLA4 и/или PD1/PD-L1
- Возможные побочные явления после или на фоне терапии МКА анти-CTLA4 и/или PD1
- Приложение Г
- Приложение Г1. Шкала оценки общего состояния пациента ВОЗ/ECOG
- Приложение Г2. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (RECIST 1.1)
Термины и определения:
- Блокэксцизия – хирургическое лечение опухоли иридоцилиохориоидальной зоны, которое заключается в удалении опухоли вместе с прилежащими тканями единым блоком в виде иридэктомии, иридоциклосклерэктомии, циклохориоидсклерэктомии и иридоциклохориоидсклерэктомии с захватом окружающих здоровых тканей на 2 мм.
- Брахитерапия (БТ) – контактное облучение опухоли – является "золотым стандартом" органосохраняющего лечения внутриглазных опухолей. Основными преимуществами БТ являются: сохранение глаза, сохранение зрительных функций у половины леченых пациентов, лучший прогноз для жизни.
- Протонотерапия – один из видов лучевого лечения внутриглазной меланомы. Протонный пучок имеет незначительное поперечное рассеивание, определённый пробег в биологических тканях и пик ионизации в конце пробега (пик Брегга). Это позволяет формировать дозные поля, соответствующие объёму и форме опухоли (конформные), с высоким градиентом дозы на границе опухоли и здоровых тканей, благодаря чему к новообразованию можно подвести радикальные дозы излучения при минимальном лучевом поражении здоровых тканей глаза.
- Разрушающая лазерная коагуляция (РЛК) – самостоятельный высокоэффективный метод лечения начальной МХ с проминенцией до 1,5 мм путём её коагуляции с помощью умеренно сфокусированного луча лазера.
- Стереотаксическая радиохирургия "Гамма-нож" – это высокоточное однократное облучение с конвергенцией множества лучей в изоцентре с высоким градиентом дозы, на патологические очаги малого размера с обязательным применением стереотаксической рамы. Гамма-нож позволяет концентрировать высокую тумороцидную дозу в опухоли (около 30 Гр), но объём облучения здоровых тканей значителен по сравнению с протонным пучком.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) – метод прижизненной цитологической диагностики, позволяет с определенной достоверностью высказать суждение о меланоме, проводят в операционной.
- Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) – лазерный метод лечения начальной меланомы хориоидеи (МХ) с термическим воздействием на опухоль (42-60°), механизм действия которого связан с субкоагуляционным некрозом повреждением опухоли с максимальной глубиной 3,9 мм, тромбозом и некрозом собственных сосудов опухоли.
Увеальная меланома – это редкий подтип меланомы (3,7-5% всех типов меланомы), который возникает в результате злокачественной трансформации меланоцитов сосудистой оболочки глазного яблока. Риск возникновения УМ повышен у лиц со светлой кожей, а также у лиц с голубым и серым цветом радужки. В США, в подавляющем числе случаев, заболеваемость УМ отмечается у белокожего населения – 97,8%. До сих пор остаётся не до конца ясным влияние ультрафиолетового излучения на образование меланомы глаза. Ряд авторов считают неубедительными данные, свидетельствующие о влиянии естественного ультрафиолетового излучения на развитие УМ. При этом отмечается роль искусственного ультрафиолетового излучения (солярий) в развитии увеальной меланомы.
В литературе дискутируется вопрос о развитии УМ на фоне диспластических невусов, окулярного и окулодермального меланоза, развитие de novo. Так, по данным E. Richtigetal, у трети пациентов УМ (35,3%) выявили более пяти диспластических невусов в сравнении с 1,2% таковых в общей популяции. Вероятность риска развития меланомы сосудистой оболочки у пациентов с диспластическими невусами сопоставима с риском возникновения меланомы кожи: соотношение рисков (RR) составило 4,36 и 4,32, соответственно. Также прослеживается связь между ОДМ и УМ среди белого населения. По данным A.D. Singh (1998), риск заболеть УМ в течение жизни оценивается в 2,6 x 10-3. Биологической основой развития УМ при окулярном и ОДМ является большое количество меланоцитов в увеальном тракте у данной категории пациентов. Одним из механизмов развития УМ является генетическая предрасположенность. Чаще всего наследственная увеальная меланома является одной из манифестаций так называемого TPS-синдрома, вызываемого герминальными мутациями в гене BAP1 (OMIM ID #614327 – около 3% всех увеальных меланом); описаны также единичные случаи увеальной меланомы при герминальных мутациях в гене MBD4 (OMIM ID *603574) и при синдроме Линча (OMIM ID #276300).
Среди злокачественных опухолей глаза меланома является самой распространенной. Около 95% всех глазных меланом приходится на сосудистый (увеальный) тракт глаза (передний – радужка и задний – цилиарное тело и хориоидея), оставшиеся 5% разделяют между собой меланомы конъюнктивы, орбиты и века. Ежегодная заболеваемость УМ в мире составляет 6 случаев на 1 млн населения. Среднеевропейский показатель заболеваемости УМ находится в пределах от 5 до 8 на 1 млн жителей. Это связано с географической широтой: в Северной Европе зарегистрировано более 8 случаев на 1 млн (Норвегия и Дания), в Южной Европе – 2 случая на 1 млн (Испания и Италия). Данные, согласно которым у жителей южных стран УМ встречается реже, чем у жителей северных регионов, подтверждают и другие исследования. Возможно, обнаруженная эпидемиологическая особенность связана с защитным свойством пигментации. УМ в странах Европы занимает одно из первых мест среди меланом редких локализаций (47,8%). По данным А.Ф. Бровкиной с соавторами, заболеваемость по обращаемости в РФ составляет 6,23-8 человек на 1 млн взрослого населения, что сопоставимо со среднеевропейской. В целом, распространенность УМ среди населения различных географических широт вариабельна.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- (C69.3) ЗНО сосудистой оболочки
- (C69.4) ЗНО ресничного (цилиарного) тела
- (C69.8) Поражение глаза, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций
Данные клинические рекомендации посвящены злокачественным новообразованиям сосудистой оболочки (C69.3), ЗНО ресничного (цилиарного) тела (C69.4) и поражению глаза, выходящему за пределы вышеуказанных локализаций (C69.8). В связи с тем, что подходы к лечению этих форм отличаются от подходов к терапии, например, C69.0, которые рассмотрены в клинических рекомендациях по меланоме кожи и слизистых оболочек.
Классификация основана на данных, полученных до начала лечения при осмотре, различных техниках визуализации глаза (УЗИ и КТ/МРТ орбит) для оценки категории T и дополненных данных, выявленных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Указанная ниже классификация применяется только для опухолей радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки. Для опухолей конъюнктивы используется классификация, разработанная для меланомы кожи.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь при подозрении или выявлении первичной меланомы сосудистого тракта оказывается врачом-офтальмологом в офтальмологических отделениях, специализирующихся на оказании помощи пациентам с онкологическими заболеваниями глаза.
Для исключения метастатической болезни пациент направляется на консультацию к врачу-онкологу. При отсутствии метастатического поражения пациент направляется на лечение в офтальмологических отделениях, специализирующихся на оказании помощи пациентам с онкологическими заболеваниями глаза. При выявлении метастатического поражения при первичном обследовании и в ходе динамического наблюдения пациент направляется к врачу-онкологу. При подтверждении наличия метастазов помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.
При подозрении или выявлении локальной (интраокулярной) формы увеальной меланомы пациент направляется на консультацию и лечение к врачу-офтальмологу в связи с соответствующей квалификацией специалиста в офтальмологическое отделение, специализирующееся на оказании помощи пациентам с онкологическими заболеваниями глаз. При подозрении или выявлении у пациента распространённой формы УМ врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты (офтальмологи), средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
После установления диагноза УМ (офтальмологом любого уровня в регионе) пациент должен быть направлен офтальмологом (самостоятельно, без дополнительного визита пациента к онкологу) на МРТ, КТ органов брюшной полости с контрастированием и КТ органов грудной клетки для исключения диссеминации процесса.
При установленном диагнозе или подозрении на УМ (интраокулярная форма) в регионе пациент должен направляться к врачу-офтальмологу в связи с соответствующей квалификацией специалиста в офтальмологическое отделение, специализирующееся на оказании помощи пациентам с онкологическими заболеваниями глаз для постановки (подтверждении) диагноза и определения объёма и характера локального лечения.
При выявлении (подозрении) диссеминации УМ при первичном обращении к врачу в регионе пациент направляется на консультацию онколога в онкологический диспансер (центр) для уточнения характера процесса. При исключении генерализации УМ – к врачу-офтальмологу в офтальмологическое отделение, специализирующееся на оказании помощи пациентам с онкологическими заболеваниями глаз для установления диагноза и определения необходимости локального лечения. После завершения локального лечения пациент направляется на диспансерное наблюдение в регион к офтальмологу и онкологу. После локального лечения опухоли врач-офтальмолог осматривает пациента каждые 3 месяца в течение первого года, далее 1 раз в 6 месяцев в течение последующих 2 лет, далее 1 раз в год – в последующие годы при безрецидивном течении заболевания пожизненно.
Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи, либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. При подозрении на дистантный метастаз врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространённость онкологического процесса и стадию заболевания.
При подозрении на дистантный метастаз врач-онколог в случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями. Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение).
При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения. При подозрении или выявлении локальной (интраокулярной) формы УМ пациент направляется на консультацию и лечение к врачу-офтальмологу в офтальмологическое отделение, специализирующееся на оказании помощи пациентам с онкологическими заболеваниями глаз. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) при подозрении на внутриглазную меланому исключает диссеминацию опухоли и направляет пациента к врачу-офтальмологу в офтальмологическое отделение, специализирующееся на оказании помощи пациентам с онкологическими заболеваниями глаз. |