Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Варикозное расширение вен нижних конечностей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 22.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
119 страниц А4
Со всеми Приложениями

Варикозное расширение вен нижних конечностей – хроническое заболевание с первичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которое может привести к развитию хронической венозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая язва).

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
    • 2.4.2. Дополнительные инструментальные методы диагностики
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Компрессионное лечение
  • 3.2. Фармакотерапия
    • 3.2.1. Общие положения
    • 3.2.2. Эффективность пероральных флеботропных средств в отношении симптомов хронического заболевания вен
    • 3.2.3. Применение флеботропных лекарственных средств у беременных женщин и при лактации
    • 3.2.4. Режим приёма и дозирования флеботропных лекарственных средств
    • 3.2.5. Местные лекарственные формы в лечении хронического заболевания вен
  • 3.3. Флебосклерозирующее лечение
    • 3.3.1. Показания к склеротерапии
    • 3.3.2. Противопоказания к склеротерапии
    • 3.3.3. Методы склеротерапии
    • 3.3.4. Побочные реакции и осложнения склеротерапии
  • 3.4. Хирургическое лечение
    • 3.4.1. Цели хирургического лечения, показания к хирургическому лечению варикозной болезни
    • 3.4.2. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии вен
    • 3.4.3. Устранение вертикального рефлюкса
    • 3.4.4. Устранение горизонтального рефлюкса
    • 3.4.5. Альтернативные (веносохраняющие) малоинвазивные методы лечения
    • 3.4.6. Удаление (флебэктомия) варикозно измененных подкожных вен
  • 3.5. Рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей
  • 3.6. Венозные трофические язвы
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи: этап постановки диагноза, этап консервативного и хирургического лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Классификация термоиндуцированных тромбозов по Kabnick
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Vcss (Revised Venous Clinical Severity Score, rVCSS) – шкала оценки тяжести ХЗВ
  • Приложение Г2. Опросник CIVIQ для оценки качества жизни пациента с хроническим заболеванием вен
  • Приложение Г3. Опросник SF36 для оценки качества жизни пациента с хроническим заболеванием вен
  • Приложение Г4. Шкала Каприни (Caprini) оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля

Термины и определения:

• Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.
• Варикозно расширенные подкожные вены – подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.
• Венозная трофическая язва – дефект кожи и мягких тканей в зоне трофических расстройств, обусловленных хроническим заболеванием вен.
• Венозная экзема (застойный дерматит, экземоподобный дерматит) – разновидность экземы, возникающая как следствие хронической венозной недостаточности, чаще локализующаяся на нижних конечностях и характеризующаяся развитием серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очагового спонгиоза эпидермиса, проявляющаяся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.).
• Венозный отёк – увеличение конечности, вызванное нарастанием объема жидкости в коже и подкожной клетчатке, сопровождающийся образованием характерной ямки при надавливании пальцем, обусловленное хронической венозной недостаточностью.
• Венозный рефлюкс – извращение работы клапанной системы вен с формированием ретроградного заброса крови по поверхностной и/или глубокой венозной системе конечности, а также в системе перфорантных вен.
• Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C3-C6 по CEAP).
• Хронические заболевания вен (ХЗВ) – все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей (ВБН), таза (ВБТ), посттромботическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), телеангиэктазии и ретикулярный варикоз, флебопатии.

Высокая частота выявления ХЗВ свидетельствует о существенной роли наследственности в природе данного заболевания. Точные представления о генетических основах развития ХЗВ отсутствуют, но в последние годы началось активное изучение этого аспекта проблемы, прежде всего, у больных с ВБНК.

Патогенез ХЗВ является комплексным и мультифакторным процессом. К настоящему времени сложились следующие представления о механизмах повреждения венозной стенки и клапанов при варикозной болезни. Развивающиеся в венах нижних конечностей нарушения характера кровотока приводят к изменению, так называемой, "силы сдвига", тангенциального напряжения венозной стенки. Вследствие венозного стаза, на поверхности эндотелия формируются зоны с низкой или нулевой силой сдвига. Изменение силы сдвига не может не отразиться на эндотелиальных клетках, поэтому возникают разнообразные реакции со стороны эндотелия. В частности, ее снижение в результате ретроградного потока крови, может спровоцировать появление воспалительных и тромбогенных фенотипов эндотелиоцитов, которые приобретают способность фиксировать на своей поверхности форменные элементы крови (лейкоциты, тромбоциты) и белковые молекулы.

В 70-х годах 20-го века были проведены первые эпидемиологические исследования, в которых в основном оценили распространённость варикозной болезни. Было показано, что среди взрослого населения разных стран частота заболевания варьирует от 2 до 60%, что связано, прежде всего, с этническими различиями. В африканских странах, Тихоокеанском регионе частота варикозного расширения вен редко превышает 5-6%, тогда, как в Европе этот показатель достигает десятков процентов среди всего взрослого населения.

Факторами риска развития ХЗВ традиционно признают возраст, женский пол, ожирение, наследственность. К специфическим женским факторам риска относят беременность, приём гормональных препаратов (эстрогены, гестагены), менопаузу [56-60]. Вместе с тем, не все проведенные исследования подтверждают наличие существенной зависимости риска развития ХЗВ от пола.

Высокая распространённость ХЗВ в нашей стране подчёркивает важность точной и своевременной диагностики этой патологии, необходимость использования технологий лечения, которые могут быть использованы максимально широко, не только врачами сердечно-сосудистого профиля, флебологами, но и общими хирургами и даже врачами других специальностей.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
• I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
• I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
• I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления

Рекомендуется относить к симптомам, ассоциированным с ХЗВ, следующие:

• Боль: ноющая, тупая
• Ощущение пульсации, пульсирующей боли
• Ощущение стеснения, сдавления
• Тяжесть
• Быстрая утомляемость ног
• Ощущение отёка
• Судороги
• Кожный зуд
• "Беспокойство" в ногах" (синдром беспокойных ног)
• Ощущение покалывания
• Ощущение жара или жжения

Варикозная болезнь является хроническим медленно прогрессирующим заболеванием, в основе которого лежит наследственно обусловленная слабость каркаса венозной стенки. В то же время варикозная болезнь не является генетическим заболеванием. Для её возникновения необходимо воздействие факторов окружающей среды, к которым относится, в первую очередь, образ жизни. Возникновение и прогрессирование заболевания связано с воздействием таких провоцирующих факторов, как длительные статические нагрузки в положении стоя или сидя, поднятие тяжестей, беременности, роды, приём эстроген-содержащих препаратов и пр. Заболеваемость увеличивается с возрастом, однако значительное количество случаев варикозной болезни наблюдается у лиц моложе 30 лет.

Варикозные вены могут быть единственным проявлением хронических заболеваний вен или сопровождаться наличием субъективных симптомов: боль (ноющая, тупая, мозжащая), ощущение пульсации, пульсирующей боли, ощущение стеснения, сдавления, тяжесть в ногах, быстрая утомляемость ног, ощущение отека, судороги, кожный зуд, ощущение беспокойства в ногах, ощущение покалывания, ощущение жара или жжения. Нередко варикозным венам сопутствует наличие сосудистых "звёздочек" (телангиэктазов) и "сеточек" (ретикулярных вен). Эти сосудистые элементы представляют собой сугубо эстетическую проблему и широко распространены даже в отсутствие варикозной болезни, у здоровых людей. Осложнением варикозной болезни является хроническая венозная недостаточность, которая проявляется отеками и трофическими нарушениями, вплоть до формирования венозной трофической язвы.