Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Вирусные пневмонии"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 13.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И.Покровского (НАСИБ), Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов", Межрегиональная ассоциация специалистов респираторной медицины (МАСРМ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
52 страницы А4
Со всеми Приложениями

Вирусные пневмонии (ВП) – острое воспаление респираторных отделов легких, вызываемые вирусными возбудителями, протекающие с синдромом интоксикации и дыхательных расстройств. После идентификации вирусного возбудителя необходимо учитывать возможность бактериальной коинфекции и определять, нужна ли антибактериальная терапия. В настоящее время признано, что уровень вирусной инфекции у пациентов с пневмонией достигает 27%. Вирусную пневмонию может вызвать большое количество вирусов, которые содержат РНК или ДНК в качестве нуклеиновой кислоты.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)
    • Риновирус
    • Вирусы гриппа A, B и C
    • Человеческий метапневмовирус
    • Вирусы парагриппа типа 1, 2, 3 и 4
    • Человеческий бокавирус Коронавирус
    • Аденовирус
    • Энтеровирусы: вирус ветряной оспы
    • Хантавирус
    • Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)
    • Вирус герпеса человека 6 и 7: вирус простого герпеса
    • Цитомегаловирус (ЦМВ)
    • Корь
    • Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус)
    • Тяжёлый острый респираторный синдром (метапневмовирус)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Отличительные особенности вирусных пневмоний
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика
    • 2.3.2. Специфическая лабораторная диагностика
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Этиотропная (противовирусная терапия)
    • 3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия, антибактериальные препараты
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.2. Неспецифическая профилактика
  • 5.3. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
    • Таблица П1. Уровни достоверности доказательности для диагностических вмешательств
    • Таблица П2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств
    • Таблица П3. Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств
  • Определение уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
    • Таблица П4. Уровни достоверности доказательности для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
    • Таблица П5. Шкала определения уровни убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Критерии определения степени тяжести пневмонии
  • Характеристики основных вирусов, вовлечённых в развитие вирусных пневмоний
  • Дифференциальные признаки между вирусной пневмонией и бактериальной пневмонией
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Как уберечься от респираторных инфекций
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкалы и алгоритмы оценки прогноза и тяжести ВП
  • Приложение Г2. Шкала CURB/CRB-65
  • Приложение Г3. Критерии ТВП АТО/АОИБ, 2007 г.
  • Приложение Г4. Шкала SMART-COP/SMRT-CO
    • 1. Оцениваемые параметры в шкале SMART-COP/SMRT-CO
    • 2. Интерпретация SMART-COP
    • 3. Интерпретация SMRT-CO

В метаанализе Burk M и соавт. продемонстрировано, что грипп и риновирус были наиболее часто обнаруживаемыми вирусами. Респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, парагрипп, аденовирус и человеческий метапневмовирус играют меньшую, но заметную роль в ВП, будучи обнаруженными у 1-4% пациентов. Вирусы, которые были обнаружены у < 1% популяции ВП, включают энтеровирус, вирус ветряной оспы и вирус простого герпеса. Инфицирование вирусом SARS-CoV-2 безусловно занимает своё место в развитии ВП, но, следует подчеркнуть, что в текущем сезоне тяжёлых случаев заболевания, протекающего с поражением лёгких, крайне мало. COVID-19, как правило, протекает нетяжело – как сезонная респираторная инфекция. С клинической точки зрения стоит помнить о том, что патогномоничных признаков COVID-19, как и других вирусных заболеваний нет и диагноз выставляется на основании только лабораторной диагностики (иммунохроматографического экспресс-теста, методом полимеразной цепной реакции).

Все указанные вирусы являются возбудителями внебольничной пневмонии независимо от возраста пациента. Встречаемость респираторных вирусов у пациентов с внебольничной пневмонией носит выраженный сезонный характер и увеличивается в осенне-зимний период. Различают первичную вирусную (возникает в результате непосредственного воздействия вируса на ткань лёгкого) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным поражением лёгких или быть поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа).

У взрослых вирусы являются предполагаемыми возбудителями в одной трети случаев внебольничной пневмонии, в частности вирусы гриппа, рино- и коронавирусы, но сравнительная частота разных инфекций может существенно варьировать как по времени, так и регионам. Кроме того, при оценке этиологической структуры вирусных пневмоний в динамике нужно принимать во внимание вариабельность используемых для диагностики тестов. Несмотря на то, что ВП вызывается различными возбудителями, для неё характерна общность механизмов путей передачи, многих стадий и особенностей патогенеза, а также клинических проявлений. Практически всегда вирус попадает в органы дыхания воздушно-капельным путём. При его попадании в составе относительно крупных капель первичной локализацией вирусного процесса являются слизистые оболочки дыхательных путей и развитие пневмонии может быть связано со "спусканием" инфекции. В другом случае, вирус попадает в составе мелкодисперсных частиц (образуются при сильном чихании и кашле) и сразу попадает в респираторные отделы, что характерно для эпидемического гриппа с типичным острейшим началом заболевания.

Для реализации инфекционного процесса вирусы должны начать репликацию в чувствительных клетках, которая может приводить как формированию полных, так и дефектных вирусных частиц. Известны четыре варианта исходов взаимодействия вируса и клетки: цитопатический эффект, цитопролиферативный эффект, формирование вирусных включений, персистенция вируса в клетке. Цитопатический эффект наиболее хорошо изучен при эпидемическом гриппе – активная репликация вируса в различных эпителиальных клетках и макрофагах приводит к их характерным изменениям (появление "гриппозных" клеток) а затем гибели путём цитолиза. Цитопролиферативный эффект наиболее характерен для парамиксовирусов, но может быть связан и с другими возбудителями. Находящийся в клетке возбудитель стимулирует либо формирование характерных клеточных разрастаний, либо появление двух- и многоядерных клеток. Вируссодержащие базофильные внутриядерные включения характерны для ДНК вирусных инфекций (аденовирусной и респираторного герпеса) с последующей смертью клетки путём апоптоза.

Существенную роль в патогенезе вирусных респираторных инфекций и сопровождающих их симптоматики играют изменения связанные с нарушениями гемодинамики и другими "неспецифическими" (т.е. непосредственно несвязанными с вирусами изменениями): полнокровием, мелкими гемморагиями, микротромбозом, серозным отеком, иногда формированием гиалиновых мембран, дистелектазами. Степень выраженности этих изменений коррелирует с тяжестью клинических проявлений (как признаками интоксикации, так и дыхательной недостаточностью). Механизмы их развития связаны с цитокинами, прежде всего продуцируемых макрофагами и связанные с повреждением эндотелия. Существенную роль играют повреждения эндотелиальной выстилки. При максимальной степени выраженности таких изменений принято говорить о диффузном альвеолярном повреждении (респираторном дисстресс синдроме взрослого типа, шоковом лёгком). При длительном течении воспалительного процесса отмечается появление клеток лимфоидного ряда в области альвеолярных перегородок, что в сочетании с умеренным фиброзом позволяет говорить об истинной интерстициальной пневмонии.

Вирусные пневмонии относятся к наиболее распространённым заболеваниям, возникают в любом возрасте и имеют определенные особенности течения в различных возрастных группах. Вирусы попадают в организм человека воздушно-капельным или контактно-бытовым путём. Ежегодно во всем мире регистрируется около 200 миллионов случаев вирусной внебольничной пневмонии: 100 миллионов у детей и 100 миллионов – у взрослых. Болеют в равной мере как мужчины, так и женщины. У людей с иммунодефицитом она развивается независимо от возраста. Часто вирусная пневмония возникает у детей до трех лет (даже с хорошим иммунитетом), особенно на фоне инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом. У взрослых без иммунной дисфункции ВП чаще всего протекает в лёгкой форме.

В 2020 г. заболеваемость внебольничными пневмониями возросла по сравнению с предыдущим годом более чем в 3,5 раза, показатель составил 1856,2 на 100 тыс. населения при среднемноголетней заболеваемости 397,4 (2011-2020 гг.) При этом более чем в 100 раз относительно прошлого года увеличилась заболеваемость пневмонией вирусной этиологии, 783,08 на 100 тыс. населения против 7,2 на 100 тыс. населения в 2019 г. В 2021 г. заболеваемость внебольничными пневмониями (показатель – 148,43 на 100 тыс. населения) в сравнении со среднемноголетним показателем (СМП – 391,82) увеличилась в 2,9 раза (в 2020 г. – 1856,18). Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (265,06 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) увеличилась в 45,1 раза (в 2020 г. – 783,08). Данная ситуация объясняется тем, что в 2020 г. случаи внебольничных пневмоний, обусловленные новой коронавирусной инфекцией, учитывались в форме федерального статистического наблюдения N 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" совместно с внебольничными пневмониями вирусной этиологии.

С 2021 г. случаи пневмонии, вызванные новым коронавирусом, регистрируются отдельно что не позволяет достоверно оценить различие показателей заболеваемости последних двух лет. В 2022 году общее количество зарегистрированных внебольничных пневмоний снизилось до уровня доковидного времени (показатель 2022 г. – 407,29 на 100 тыс. населения). В 2023 году заболеваемость внебольничными пневмониями (показатель составил 498,02 на 100 тыс. населения) увеличилась как по сравнению с предыдущим годом, так и в сравнении с СМП. Темп прироста заболеваемости относительно прошлого года составил 22%, среднемноголетняя заболеваемость – превышена на 25% (СМП – 398,41 на 100 тыс. населения). До 2020 года в структуре верифицированных внебольничных пневмоний преобладала бактериальная, но с началом пандемии новой коронавирусной инфекции ситуация изменилась.

Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (62,40 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) в 2022 г. увеличилась в 10,6 раза и уменьшилась относительно прошлого года в 4,2 раза (в 2021 г. – 265,06). Количество пневмоний, вызванных коронавирусом, тоже значительно снизилось в связи с преобладанием штамма Омикрон, который в основном поражает верхние дыхательные пути. В структуре лабораторно подтверждённых случаев внебольничных пневмоний в 2022 г. удельный вес вирусных пневмоний составил 15,32% от общего количества, бактериальных – 12,30%. В 2023 году отмечено значительное снижение заболеваемости вирусными пневмониями в 2,3 раза (показатель в 2022 году – 62,4 на 100 тыс. населения, в 2023 году – 26,98 на 100 тыс. населения).

Наибольшее количество летальных исходов от внебольничных пневмоний у взрослых и детей в РФ зарегистрировано в 2020 году, что объясняется доминированием в данный период циркуляции коронавируса Дельта, поражающего преимущественно нижние отделы лёгких. В большинстве случаев ВП характеризуются нетяжёлым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолёгочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита могут ассоциироваться с развитием тяжёлых, угрожающих жизни осложнений. У 10-30% пациентов с пневмонией имеет место смешанная или ко-инфекция, которая может вызвана сочетанием различных бактериальных возбудителей (S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), либо их комбинацией с респираторными вирусами. Для вирусных пневмоний, вызванных ассоциацией возбудителей, характерно более тяжёлое течение и неблагоприятный прогноз.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X): J12: Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках:

• J12.0 Аденовирусная пневмония
• J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
• J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
• J12.3 Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом
• J12.8 Другая вирусная пневмония
• J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая

В большинстве случаев развитию вирусной пневмонии предшествует симптоматика ОРВИ. Заболевание, как правило, начинается остро с появления синдрома интоксикации (повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, общей слабости, головной боли, боли в мышцах и суставах), а также катарального (катарально-респираторного) синдрома – развитие кашля, насморка, в некоторых случаях конъюнктивита. При прогрессировании вирусного поражения лёгких и на высоте клинических проявлений инфекции, основным симптомом является нарастающая одышка свыше 30 дыхательных движений в минуту (острая дыхательная недостаточность). Клинические симптомы: диффузный цианоз, тахикардия, беспокойство больного, быстро сменяющееся апатией, возможна потеря сознания, падение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. Кашель со скудной кровянистой мокротой (в мокроте – мононуклеарный цитоз).

В ретроспективном анализе T. Ishiguro показал, что, у пациентов, с подтвержденным диагнозом вирусная пневмония, симптомы боль в горле, лихорадка, одышка, сухой кашель встречались чаще, чем у пациентов с другими заболеваниями. Развитие вторичной (бактериальной) пневмонии необходимо подозревать:

• 1. При сохраняющейся лихорадке (температура тела более 37,5°C) более 3-4 суток на фоне адекватной противовирусной терапии.
• 2. При появлении второй волны лихорадки в сочетании с продуктивным кашлем, болью в грудной клетке.
• 3. При кашле в сочетании с болью в грудной клетке, или болью в груди, связанной с актом дыхания при отсутствии кашля.
• 4. При появлении одышки при обычной физической нагрузке.
• 5. При локальном притуплении перкуторного тона и/или локализованных влажных хрипах (фокусах крепитации).