Письмо ФФОМС РФ от 19.01.2017 N 454/30-3/и
"Образец заявления о выборе (замене) СМО"
В действующей первой редакции от 19.01.2017
5 страниц А4
С Приложением (Образец)
ФФОМС в связи с изданием приказа Минздрава РФ от 27.10.2016 N 803н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в Астане 29.05.2014" (зарегистрирован Минюстом РФ 21.12.2016 N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) СМО, утверждённый Методуказаниями по представлению информации в сфере ОМС от 30.12.2011, в новой редакции.
В качестве причин указывается (выбор):
- 1) выбором страховой медицинской организации;
- 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
- 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
- 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В качестве вариантов для выдачи указывается (выбор):
- 1) в форме бумажного бланка;
- 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
- 3) в составе универсальной электронной карты гражданина;
- 4) отказ от получения полиса.
В качестве категории застрахованного лица предлагается выбрать:
- 1) работающий гражданин РФ;
- 2) работающий постоянно проживающий в РФ иностранный гражданин;
- 3) работающий временно проживающий в РФ иностранный гражданин;
- 4) работающее лицо без гражданства;
- 5) работающее лицо, имеющее право на медпомощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
- 6) неработающий гражданин РФ;
- 7) неработающий постоянно проживающий в РФ иностранный гражданин;
- 8) неработающий временно проживающий в РФ иностранный гражданин;
- 9) неработающее лицо без гражданства;
- 10) неработающее лицо, имеющее право на медпомощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";
- 11) временно пребывающий на территории РФ в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в Астане 29 мая 2014 года трудящийся иностранный гражданин государств – членов ЕАЭС;
- 12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);
- 13) должностное лицо Комиссии;
- 14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.
|