Письмо Минздрава РФ от 21.11.2018 N 11-7/10/2-7543
Письмо ФФОМС от 21.11.2018 N 14525/26-1/и
"О Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования"

В действующей последней редакции от 02.07.2019
90 страниц А4
Со всеми Приложениями
Документ утратил силу в связи с изданием письма Минздрава РФ от 12.12.2019 N 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019.

Минздрав РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) направляет для руководства и использования в работе Методические рекомендации по способам оплаты медпомощи за счёт средств обязательного медицинского страхования (ОМС), разработанные рабочей группой Минздрава РФ по подготовке методрекомендаций по реализации способов оплаты медпомощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи (утверждена приказом Минздрава РФ от 15.12.2015 N 931), взамен Методрекомендаций по способам оплаты медпомощи за счёт средств ОМС, направленных в субъекты РФ совместным письмом от 21.11.2017 Минздрава РФ N 11-7/10/2-8080 и ФФОМС N 13572/26-2/и.

Содержание Методических рекомендаций:

• I. Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)
  • 1. Основные понятия и термины
  • 2. Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ и КПГ
  • 3. Основные параметры оплаты медицинской помощи по КСГ или
  • 4. Подходы к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи по КСГ или КПГ
• II. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц
  • 1. Основные подходы к оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях
  • 2. Основные параметры оплаты первичной медико-санитарной помощи
  • 3. Порядок оплаты первичной медико-санитарной помощи
• III. Способы оплаты скорой медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования
  • 1. Основные подходы к оплате скорой медицинской помощи
  • 2. Основные параметры оплаты скорой медицинской помощи
• IV. Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи)
• V. Основные подходы к оплате лабораторных услуг, оказываемых централизованными лабораториями
• VI. Основные подходы к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий
• Приложение 1. Распределение КСГ заболеваний по профилям медицинской деятельности (КПГ) и коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ (для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях)
• Приложение 2. Распределение КСГ заболеваний по профилям медицинской деятельности (КПГ) и коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ (для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара)
• Приложение 3. Рекомендуемый перечень случаев, для которых установлен КСЛП
• Приложение 4. Рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости к базовым тарифам для оплаты диализа (без учёта коэффициента дифференциации)
• Приложение 5. Рекомендуемый перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций
• Приложение 6. Значения тарифов на оплату медицинской помощи в рамках мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан (без учёта коэффициента дифференциации). - Исключено
• Приложение 6. Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях
• Приложение 7. Показатели результативности деятельности медицинской организации, внедряющей новую модель оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи на принципах бережливого производства (оцениваются представителями регионального центра организации первичной медико-санитарной помощи)

В целях реализации настоящих рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины (аббревиатуры):

• Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медпомощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);
• Клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединённых одним профилем медпомощи;
• Оплата медпомощи по КСГ (КПГ) - оплата медпомощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов.

При оплате медпомощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медорганизациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи (Программа) применяются следующие способы оплаты:

• за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);
• за прерванный случай оказания медпомощи при переводе пациента в другую медорганизацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Оплата за счёт средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

• заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медпомощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), включённых в базовую программу ОМС, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медпомощи;
• заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов ВМП, не включённых в базовую программу ОМС, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медпомощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы ОМС;
• социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путём, туберкулёз, ВИЧ-инфекции и синдром приобретённого иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы ОМС;
• услуг диализа, включающих различные методы.

При планировании объёма средств, предназначенных для финансового обеспечения медпомощи, оказываемой в стационарных условиях (в том числе в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ (КПГ), из общего объёма средств, рассчитанного исходя из нормативов территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, исключаются средства:

• предназначенные для осуществления межтерриториальных расчётов;
• предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КСГ или КПГ (в случаях, являющихся исключениями);
• направляемые на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медпомощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента (СПК) по сравнению с запланированным.

Модель финансового обеспечения медпомощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи. Субъект РФ самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара: на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания. При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях.

Все КСГ распределены по профилям медпомощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медпомощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается. Например, при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом "Бронхиальная астма", который относится к КСГ "Астма", оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ "Пульмонология". Исключением являются КСГ, включенные в профили "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия", лечение в рамках которых может осуществляться только в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия" соответственно.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой ОМС.

При оплате медпомощи учитываются этапы (уровни) предоставления медпомощи в соответствии с порядками ее оказания. Коэффициент уровня оказания медпомощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта РФ, в разрезе трёх уровней оказания медпомощи (за исключением городов федерального значения, где возможно установление двух уровней) дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством. При этом структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов, могут иметь различные коэффициенты уровня оказания медицинской помощи.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учёетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи, а также оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий.

Расчёт тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется дифференцированно по видам консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, определенных Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утверждённым приказом Минздрава РФ от 30.11.2017 N 965н.