Письмо Минздрава РФ от 12.12.2019 N 11-7/и/2-11779
Письмо ФФОМС от 12.12.2019 N 17033/26-2/и
"О Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования"
Вместе с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования"

В действующей последней редакции от 07.04.2020
(В ред. письма Минздрава РФ N 11-7/4/2-4232, письма ФФОМС РФ N 4587/26-2/и от 07.04.2020)
Текущая актуальная редакция N 2
Начало действия редакции: 07.04.2020
94 страницы А4
Со всеми Приложениями

Минздрав РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) направляет для руководства и использования в работе Методические рекомендации по способам оплаты медпомощи за счёт средств обязательного медицинского страхования (ОМС), разработанные рабочей группой Минздрава РФ по подготовке методрекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи (утверждена приказом Минздрава РФ от 15.12.2015 N 931), взамен Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, направленных в субъекты РФ совместным письмом от 21.11.2018 Минздрава РФ N 11-7/10/2-7543 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 14525/26-1/и.

Содержание Методических рекомендаций:

• I. Способы оплаты медпомощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)
  1. Основные понятия и термины
  2. Основные подходы к оплате медпомощи по КСГ и КПГ
  3. Основные параметры оплаты медпомощи по КСГ или КПГ, определяющие стоимость законченного случая лечения
  4. Подходы к оплате отдельных случаев оказании медпомощи по КСГ или КПГ
• II. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц
  1. Основные подходы к оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях
  2. Расчёт объёма финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях
• III. Способы оплаты скорой медпомощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования
• IV. Оплата медпомощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медпомощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медпомощи, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медпомощи)
• V. Основные подходы к оплате лабораторных услуг, оказываемых централизованными лабораториями
• VI. Основные подходы к оплате медпомощи с применением телемедицинских технологий
  1. Общие положения
  2. Подходы к установлению тарифов на оплату дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой
  3. Подходы к установлению тарифов на оплату дистанционного взаимодействия медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями
• Приложение 1. Распределение КСГ заболеваний по профилям медпомощи (КПГ) и коэффициенты относительной затратоемкости КСГ/КПГ (для медпомощи, оказанной в стационарных условиях)
• Приложение 2. Распределение КСГ заболеваний по профилям медпомощи (КПГ) и коэффициенты относительной затратоёмкости КСГ/КПГ (для медпомощи, оказанной в условиях дневного стационара)
• Приложение 3. Рекомендуемый перечень случаев, для которых установлен КСЛП
• Приложение 4. Рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости к базовым тарифам для оплаты диализа (без учёта коэффициента дифференциации)
• Приложение 5. Рекомендуемый перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций
• Приложение 6. Среднее количество УЕТ в одной медуслуге, применяемое для обоснования объёма и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях
• Приложение 7. Расчёт тарифа на оплату дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой в форме консультации в режиме реального времени

Основными отличиями новой модели клинико-статистических групп (КСГ) от модели КСГ 2019 года являются:

• 1) увеличение количества КСГ в условиях круглосуточного стационара с 359 до 364 групп, в условиях дневного стационара – с 150 до 153 групп, в том числе за счёт:
  • расширения количества КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых пациентов при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара с 10 до 13 групп;
  • расширения количества КСГ для случаев лечения эпилепсии в стационарных условиях;
  • выделения КСГ в условиях дневного стационара для случаев госпитализации в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования;
• 2) пересмотр содержания КСГ для случаев лучевой терапии;
• 3) увеличение коэффициентов относительной затратоемкости КСГ для случаев хирургического лечения по профилю "Онкология" с учётом анестезиологического пособия;
• 4) пересмотр коэффициентов относительной затратоёмкости КСГ по профилю "Онкология" с учётом средних нормативов объёма медпомощи и финансовых затрат на единицу объёма медпомощи, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи.

В целях реализации настоящих рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:

• Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медпомощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);
• Клинико-профильная группа (КПГ) – группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединённых одним профилем медпомощи;
• Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) – оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоёмкости и поправочных коэффициентов.

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Конкретный способ оплаты медпомощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медстрахования.

Нумерация КПГ представлена в формате четырёхзначного кода, в котором первым и вторым знаком являются латинские буквы st (для круглосуточного стационара) или ds (для дневного стационара), третий и четвёртый знаки – это порядковый номер профиля. Номер КСГ формируются из номера КПГ, в которую включена соответствующая КСГ, и трехзначного номера КСГ внутри КПГ с разделением через точку. Например, КСГ "Сепсис, взрослые" в круглосуточном стационаре имеет код st12.005, где st12 – код профиля "Инфекционные болезни" в круглосуточном стационаре, а 005 – номер КСГ внутри КПГ "Инфекционные болезни".

При оплате медпомощи, оказываемой в стационарных условиях, в составе КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учётом иных классификационных критериев, устанавливаемых в субъекте РФ. При этом данный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включён в реестр счетов, формируемый медорганизациями и передаваемый в ТФОМС. В качестве дополнительно установленных классификационных критериев могут быть определены: длительное пребывание на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использование дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов), уровень оказания медпомощи в случае сложившейся однообразной этапности её оказания для конкретной КСГ.

Выделение дорогостоящих лекарственных препаратов (расходных материалов) в качестве классификационных критериев возможно при наличии конкретных показаний, определённых клиническими рекомендациями в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ, только для лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, и расходных материалов, включенных в перечень медизделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках Программы. Дифференцирующими признаками в таких подгруппах могут быть как услуги по применению определённых групп лекарственных препаратов, так и международное непатентованное наименование (МНН) или схемы лекарственной терапии. Уровень затрат определяется исходя из сложившегося среднего уровня закупочных цен на данные препараты в субъекте РФ либо в соответствии с зарегистрированными предельными отпускными ценами.

Тарифным соглашением должен быть определён порядок оплаты прерванных случаев оказания медпомощи при переводе пациента в другую медорганизацию, преждевременной выписке пациента из медорганизации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

Медицинская помощь в неотложной и экстренной формах, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками и на основе стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, страдающими тяжёлыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверхдлительных сроков лечения, и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, в соответствии с установленными способами оплаты.

После оказания в медорганизации, в том числе федеральной медорганизации, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медпомощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ. Распределение объёмов медпомощи, оказываемой стационарно и в условиях дневного стационара, между медорганизациями может осуществляться с конкретизацией либо без конкретизации в разрезе КСГ или КПГ.

Отнесение случая оказания медпомощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (Перечень). Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включённых в базовую программу обязательного медстрахования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, утверждённым Программой. В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медпомощи осуществляется в рамках специализированной медпомощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.