Письмо Минздрава РФ от 22.03.2013 N 14-1/10/2-2018
"О Методических рекомендациях "Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях"

В действующей первой редакции от 22.03.2013
16 страниц А4

Минздрав РФ направляет Методические рекомендации "Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях", утверждённые 20.03.2013 главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава РФ доктором медицинских наук А.В. Ковалёвым для использования в практической деятельности. В методических рекомендациях представлены: система профилактики ВИЧ-инфекции в государственном судебно-медицинском экспертном учреждении (ГСМЭУ), вопросы организации секционной и лабораторной работы с ВИЧ-инфицированным материалом, факторы риска заражения, аварийность при медицинских манипуляциях и травматизм медработников, даны рекомендации по постконтактной профилактике при риске профессионального заражения.

Методрекомендации предназначены для руководителей государственных судебно-медицинских экспертных учреждений (ГСМЭУ), а также врачей судебно-медицинских экспертов (судебных экспертов), среднего и младшего медперсонала ГСМЭУ, студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей образовательных госучреждений высшего и дополнительного профобразования.

Эпидемия ВИЧ-инфекции в России характеризуется дальнейшим увеличением количества новых случаев инфицирования. В последние годы отмечается повышение уровня смертности среди ВИЧ-инфицированных. Проявлением сложившейся эпидемической ситуации является увеличение частоты выявления случаев ВИЧ-инфекции в медорганизациях различного профиля, а также увеличение количества секционных исследований ВИЧ-инфицированных. Это свидетельствует о растущей угрозе заноса в государственные судебно-медицинские экспертные учреждения (ГСМЭУ) ВИЧ-инфекции и соответственно возникновения риска инфицирования сотрудников этих учреждений в результате профдеятельности.

В ГСМЭУ наибольший риск заражения имеют сотрудники танатологических подразделений, поскольку они непосредственно контактируют с трупами. Анализ травматизма при проведении секционных исследований показал, что ежегодно до 65% судебно-медицинских экспертов и вспомогательного персонала имеют риск заражения ВИЧ, вирусами гемоконтактных гепатитов в результате попадания инфицированной крови на поврежденную кожу и слизистые оболочки в ходе секции. К тому же на момент возникновения аварийной ситуации менее 1% исследуемых трупов сопровождается прижизненной медицинской документацией о ВИЧ-статусе и вирусной патологии печени.

Информирование сотрудников о связанном с их деятельностью риске и превентивных мерах является основным компонентом профилактической работы служб охраны здоровья. Если медработники не будут чувствовать поддержку в случае риска воздействия на них ВИЧ, им будет чрезвычайно сложно исполнять свою работу с должной уверенностью. Поэтому важнейшей задачей медицинской науки и практики является разработка и создание безопасных условий работы медперсонала. В связи с этим первостепенное значение в ГСМЭУ должно отводиться вопросам обучения и защиты медперсонала в случае возникновения риска профессионального заражения ВИЧ и другими инфекциями с парентеральным путём заражения.

В настоящее время ВИЧ-инфекция является неизлечимым инфекционным заболеванием. Несмотря на усилия в области профилактики, ежегодно растёт количество новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией. Эпидемия этого инфекционного заболевания стала дополнительным фактором, создающим чрезмерную нагрузку на здравоохранение.

Факторами риска заражения считают множественные, частые, сопряжённые с риском инфекционных осложнений у пациента и травм у медперсонала парентеральные вмешательства, особенно осуществленные с нарушением противоэпидемических правил. Вероятность заражения медработника инфекциями с парентеральным путём передачи в результате выполнения им профессиональных обязанностей складывается из трёх компонентов:

• 1) возникновение условий для передачи инфекции (аварийная ситуация или травма);
• 2) наличие риска передачи возбудителя (учитываются контагиозность возбудителя и доза инфицированного материала);
• 3) определение потенциальной заразности материала, с которым произошёл контакт.

Более 30 инфекций имеют парентеральный путь передачи, в том числе ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты B и C. Проблема гемоконтактных вирусных инфекций в ГСМЭУ изучена ещё недостаточно и является актуальной, поскольку доля этих заболеваний в общей структуре инфекционной заболеваемости ежегодно увеличивается. Неизученной, но очень важной остаётся проблема инфекционной опасности постмортального материала больных ВИЧ-инфекцией. Известно, что ВИЧ может сохранять свою жизнеспособность в тканях трупа в течение многих дней. Однако конкретные сроки выживания ВИЧ в трупном материале не установлены. Эти данные необходимо учитывать при организации экстренной профилактики ВИЧ-инфекции у медработников в случае риска профессионального заражения.

У ВИЧ-инфицированных лиц в 66% случаев выявляют маркеры парентеральных вирусных гепатитов. В связи с этим медработники имеют также риск заражения гепатитами B и C, причём более высокий, чем при ВИЧ-инфекции. Уровень заболеваемости гепатитами B и C медработников клинических специальностей этими инфекциями превышает показатели заболеваемости населения России в 1,5-6,5 раза, а для персонала ГСМЭУ этот показатель увеличивается уже в 20-50. В связи с этим парентеральные вирусные гепатиты у медработников следует считать профессиональными заболеваниями, в особенности, если доказана прямая причинно-следственная связь с их возникновением и профессиональной деятельностью (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.04.2012 N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний").

Частота выявления маркеров вирусных гепатитов B и C у медицинских работников различных специальностей существенно варьирует. Это позволяет говорить о группах разного уровня профессионального риска инфицирования. К ним относятся сотрудники отделений лабораторной диагностики, хирургии, реанимации, стоматологии, гинекологии, танатологических отделений ГСМЭУ. Инфицирование вирусным гепатитом B в настоящее время может быть предупреждено путём специфической профилактики – вакцинации с последующим регулярным определением титра защитных антител. Против ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита C меры специфической профилактики в настоящее время отсутствуют.

Факторами передачи инфекций с парентеральным механизмом передачи являются кровь и загрязненные ею предметы. При вирусном гепатите B 1 мл крови может содержать от 1,5 до 150 млн. инфицирующих доз, при вирусном гепатите C – от 1 до 100 тыс., при ВИЧ-инфекции – от 10 до 1 тыс. По мнению ряда исследователей, вероятность инфицирования медработника при выполнении манипуляции больному ВИЧ-инфекцией при однократном проколе кожи варьирует от 0,1-0,2% до 0,3-0,5%, а при выполнении манипуляций больным вирусными гепатитами B и C - 30-43% и 1,8-2% соответственно.

Детальный анализ частоты травм и аварийных ситуаций, связанных с риском профинфицирования ВИЧ, осложнён системой их регистрации. Ежемесячно 65% медработников получают микротравмы кожного покрова, однако официально регистрируют не более 10% травм и аварийных ситуаций. На основании данных регистрации установлена частота травм острыми мединструментами, которая составляет от 0,75 до 5,15 в год на одного сотрудника, а также возможно попадание крови на кожный покров и слизистые оболочки. Из аварийных ситуаций при проведении секционного исследования наиболее часто встречаются порез и "оцарапывание" кожи – 63,5%, укол иглой – 18%. Реже происходит попадание крови на кожу – 12,5% и слизистую оболочку глаз – 6%

В одном исследовании было показано, что частота травмирования медперсонала составляла 0,61 на 1000 человек в день (равноценно 22,3 на 100 человек в год), при этом только 4,3% медсестер и 3,9% врачей сообщали о возникших травмах. Почти треть всех медработников имели как минимум одну травму с уколом иглой в течение 12 месяцев. Наименьшее число травм описано в педиатрии – 18,7%, а наибольшее – в хирургии - 46,9%. Соотношение частоты аварийных ситуаций у медперсонала в хирургических и терапевтических стационарах составляет 3:1. Принято считать, что частота нарушений техники безопасности при оперировании и микротравматизация рук среди хирургов в течение года составляют 10-30%.

Риск инфицирования ВИЧ медработника напрямую зависит от условий травмирования и характера самой травмы. Так, уколы представляют большую опасность, чем резаные раны в связи с тем, что кровотечение из открытой резаной раны намного снижает риск заражения. Кроме повреждений острыми предметами, незначительную опасность представляет загрязнение повреждённой кожи (ссадины, экзема и т.п.) и слизистых оболочек биологическим материалом, контаминированным ВИЧ.

Первый случай заражения медработника ВИЧ-инфекцией в результате укола иглой был описан в 1984 году. В настоящее время в мире описано 344 случая профзаражения медработников ВИЧ-инфекцией. Среди них 106 относят к доказанным случаям, а 238 – к случаям, в которых профессиональный контакт как причина заражения является предположительным. Наибольшее количество случаев инфицирования ВИЧ (48,2%) отмечено у медсестёр, на втором месте (39,3%) были сотрудники клинических лабораторий, на третьем (12,5%) – врачи хирургических специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи и т.д.).

Основным способом профилактики профессионального заражения является соблюдение стандартных мер предосторожности при работе с кровью и биологическим материалом. В соответствии с рекомендациями ВОЗ это:

• максимальное предотвращение возможности загрязнения кожи и слизистых оболочек кровью и биологическими жидкостями в результате использования средств индивидуальной защиты (спецодежда, перчатки, защитные очки, экраны, щитки);
• соблюдение режимов стерилизации, дезинфекции и алгоритмов выполнения инвазивных процедур.

Использование латексных перчаток снижает риск инфицирования в несколько раз. Однако исследование датских учёных показало, что 28% аварийных ситуаций не могли быть предотвращены при помощи универсальных мер предосторожности. В США 20% аварийных ситуаций были связаны с неожиданными, трудно предсказуемыми событиями, остальные были следствием недостаточного выполнения противоэпидемических мероприятий. Только 13,2% всех травм могли быть предотвращены при помощи организационных мероприятий, а 34% за счёт использования более безопасного инструментария.

В случае аварийной ситуации с риском заражения ВИЧ-инфекцией медперсонал должен уменьшить вероятность инфицирования путём снижения заражающей дозы, попавшей в организм (например, позволив крови свободно вытекать из раны или путём аккуратного промывания раны или слизистых оболочек водой, обработки места травмы дезинфектантами) и путём воздействия на возбудителя средствами постконтактной химиопрофилактики.

В соответствии с рекомендациями, изложенными в клиническом протоколе Европейского бюро ВОЗ (2006), и в ряде других методических документов, все рабочие места для выполнения инвазивных процедур должны быть обеспечены аптечками для проведения частичной санитарной обработки в случае аварии или травмы (аптечка "Анти-СПИД"). Раны и участки кожи после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями необходимо вымыть водой с мылом, слизистые оболочки промыть водой. Применение антисептиков для обработки раны достоверно не уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции. Тем не менее использование антисептиков рекомендовано большинством методических руководств по экстренной химиопрофилактике ВИЧ-инфекции. Инвазивную манипуляцию ВИЧ-инфицированному пациенту предписано выполнять в присутствии второго специалиста, который в случае аварийной ситуации или травмы сможет продолжить её выполнение, а травмированный медработник получить первую медпомощь.

При госпитализации в медорганизацию больного с ВИЧ-инфекцией медицинские работники, в большинстве случаев, не знают о ВИЧ-статусе пациента. Поэтому в случае аварийной ситуации для быстрого определения ВИЧ-статуса больного необходимо использовать экспресс-тесты. При возникновении аварийной ситуации у медработника ГСМЭУ также показано проведение теста на ВИЧ крови трупа вне зависимости от наличия или отсутствия прижизненной медицинской документации.

Данные о развитии начальной стадии ВИЧ-инфекции свидетельствуют о том, что полномасштабное общее заражение развивается не сразу, оставляя шанс для осуществления противовирусных мероприятий после опасного контакта (до 36 часов!), которые могут повлиять на репликацию вируса. Экспериментальные работы на животных и на людях дали прямые и косвенные свидетельства эффективности антиретровирусных препаратов как средств экстренной постконтакной профилактики заражения ВИЧ.