Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Врождённые и приобретённые аномалии и деформации зубочелюстной системы и лицевого черепа"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 29.12.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: ООО "Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
20 страниц А4
Со всеми Приложениями

Аномалии развития зубочелюстной системы являются симптомом нарушения развития всего организма, например гормональной дискорреляции или генетически детерминированной аномалии развития скелета человека.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Хирургическое лечение
    • Ключевые положения хирургического лечения пациентов
    • Оперативное лечение пациентов с III скелетным классом, сопровождающимся избыточным ростом нижней челюсти
    • Оперативное лечение пациентов с III скелетным классом, сопровождающимся недоразвитием верхней челюсти
    • Оперативное лечение пациентов с III скелетным классом, сопровождающимся чрезмерным развитием нижней челюсти и недоразвитием верхней челюсти
    • Оперативное лечение пациентов с II скелетным классом, сопровождающимся чрезмерным развитием верхней челюсти (гипердивергентный тип роста) и недоразвитием нижней челюсти
    • Оперативное лечение пациентов с II скелетным классом, сопровождающимся недоразвитием нижней челюсти
    • Оперативное лечение пациентов с сужением верхней челюсти и выраженной перекрестной окклюзией
    • Оперативное лечение пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией
    • Оперативное лечение пациентов с асимметричными аномалиями и деформациями
  • 3.2. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с врождёнными и приобретёнными аномалиями и деформациями зубочелюстной системы и лицевого черепа
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Возникновение патологии размеров и формы челюстей наблюдается при наследственной предрасположенности и врожденных аномалиях челюстно-лицевой области (врожденных расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальной микросомии, синдроме Робена и Гольденхара и др.), нарушениях развития височно-нижнечелюстных суставов, травмы челюстей с поражением зон роста, а также после рахита и заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ и, в частности, кальциевого обмена и эндокринопатий. Менее значимыми, но все же возможными, могут быть такие причины, как: нарушение носового дыхания, макроглоссия, неправильное грудное вскармливание ребенка, осложнение кариеса, недостаточная жевательная нагрузка, связанная с диспропорцией размеров зубов и отдельных участков челюстей.

Согласно современным представлениям, причинами возникновения зубочелюстных аномалии могут быть генетические заболевания, травмы, воспалительные и опухолевые процессы, факторы внешней среды, парафункции и вредные привычки. Всё выше перечисленное может в той или иной степени оказать влияние на рост челюстей и таким образом привести к возникновению зубочелюстной аномалии. По данным международной статистики около 45% населения имеют аномалию прикуса, характеризующуюся отсутствием или столь незначительным нарушением взаимоотношения челюстей, что ее можно скорректировать только ортодонтическим лечением. Но тем не менее, от 5% до 15% людей имеют зубочелюстную аномалию, которая характеризуется значительной диспропорцией роста челюстей и для ее коррекции необходимо прибегать к комбинированному лечению включающему принципы ортогнатической хирургии.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Q18 Другие врождённые аномалии [пороки развития] лица и шеи
• K07.0 Основные аномалии размеров челюстей: гиперплазия нижней или верхней челюсти, гипоплазия нижней или верхней челюсти, макрогнатия нижней или верхней челюсти, микрогнатия нижней или верхней челюсти
• K07.1 Аномалии челюстно-черепных соотношений: асимметрия челюсти, прогнатия нижней или верхней челюсти, ретрогнатия нижней или верхней челюсти
• K07.4 Аномалия прикуса неуточнённая (идиопатическая резорбция)

Клиническая картина зубочелюстных аномалий разнообразна. Это объясняется сложностью анатомического строения и функционирования зубочелюстного аппарата. Клинические симптомы и синдромы у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями чаще значительно сложнее, чем у детей. Обусловлено это присоединением к основному заболеванию потери зубов, деформации зубных рядов и челюстей, функциональной перегрузке пародонта и нарушений окклюзии.

Диагностика врождённых и приобретённых аномалий и деформаций зубочелюстной системы и лицевого скелета устанавливается на основании сбора анамнеза, клинической оценки состояния пациента, оценки моделей зубных рядов, антропометрического анализа, данных лучевых методов обследования (ОПТГ, ТРГ, КЛКТ или МСКТ, МРТ).

В настоящее время не существует единого универсального метода устранения той или иной врождённой или приобретённой аномалии и деформации зубочелюстной системы и лицевого скелета. В каждом конкретном случае необходимо индивидуальное планирование объема хирургического лечения в зависимости от типа и выраженности аномалии или деформации, этнической принадлежности и возраста пациента. Учитывая многообразие и вариабельность аномалий и деформаций, врачу-челюстно-лицевому хирургу рекомендовано применять известные хирургические методики для восстановления функции, формы и симметрии зубочелюстной системы и лицевого черепа.

Прикус является неправильным, если верхняя и нижняя челюсть не соответствуют друг другу по размерам, форме и взаимному расположению, когда зубные ряды смыкаются неправильно. Улыбка пациента с неправильным прикусом может выглядеть вполне эстетично, однако такая патология может явиться причиной серьёзных функциональных нарушений зубочелюстного аппарата впоследствии. Зачастую нарушение прикуса проявляется уже после 30 лет, когда появляются щелканье, хруст, боли в височно-нижнечелюстных суставах, нарушается дыхание, оголяются корни зубов, возникает повышенная их стираемость, преждевременная утрата зубов, пациенты предъявляют жалобы на эстетический дискомфорт и другие симптомы. По данным разных авторов, примерно, у 20-30% пациентов с нарушением прикуса несоответствие челюстей выражено настолько, что его коррекция исключительно консервативными методами ортодонтии невозможна.

На современном этапе для лечения пациентов со скелетными зубочелюстными аномалиями принято проводить трехэтапное лечение: на первом этапе проводится ортодонтическая подготовка к оперативному лечению, на втором – непосредственно сама ортогнатическая операция и третий – завершающий этап ортодонтического лечения. В некоторых случаях, при выраженных скелетных зубочелюстных аномалиях проводится двух этапное лечение, при котором уже на первом этапе проводится ортогнатическая операция, а на втором – завершающая ортодоническая коррекция. Проведение реконструктивных операций на челюстях требует общего обезболивания. Оперативное вмешательство должно проводиться в стационарных условиях. Средняя продолжительность госпитализации обычно составляет от нескольких дней до двух недель, в зависимости от течения ближайшего послеоперационного периода.

Обычно в первые сутки после операции пациенту накладываются межчелюстные эластичные тяги, полностью исключающие возможность открывания рта, для удержания челюстей в правильном положении и обеспечения оптимальных условий для их сращения. В первые сутки после операции рекомендуется местное применение холода для профилактики отека. Пациенту проводится курс антибактериальной терапии, противоотечной и обезболивающей терапии. В первые дни после операции в послеоперационных ранах могут оставлять дренажи. Дренажи удаляются в 1-3 сутки после операции, по мере уменьшения отделяемого из раны. Пациенту рекомендуется ежедневно соблюдать личную гигиену полости рта.

После выписки из стационара пациент наблюдается либо амбулаторно, либо в условиях дневного стационара. Ограничение открывания рта при операциях на верхней челюсти обычно составляет 2 недели, при ортогнатических операциях на нижней челюсти – порядка 3-х недель. После снятия межчелюстной эластической тяги для профилактики ограничения открывания рта пациенту рекомендуется заниматься лечебной физкультурой и физиотерапией. Для постепенного увеличения амплитуды открывания рта пациенту рекомендуется открывать и закрывать рот перед зеркалом, выполнять движения нижней челюсти в передне-задних и боковых направлениях. Пациент может увеличивать амплитуду открывания рта при помощи своего указательного и большого пальцев, размещенных на режущих краях верхних и нижних резцов. Как правило по истечению 3-4 недель после операции пациент направляется к врачу-ортодонту для проведения окончательного этапа аппаратной ортодонтической коррекции.