Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Гемангиома инфантильная"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 28.06.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Национальное общество детских гематологов, онкологов; Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов"; Всероссийская общественная организация "Ассоциация детских кардиологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
45 страниц А4
Со всеми Приложениями

Инфантильная гемангиома (ИГ) – это доброкачественное сосудистое новообразование, в основе которой лежит аномальная пролиферация эндотелиальных клеток с нарушенной архитектоникой кровеносных сосудов.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), иммуногистохимическое исследование
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): клинические формы, размеры, локализация, эволюция, осложнения
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Лекарственное лечение
  • 3.2. Хирургические методы лечения
  • 3.3. Иные методы лечения
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
  • Амбулаторное ведение пациента
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Дифференциальная диагностика ИГ
    • Другие сосудистые опухоли: врождённая гемангиома (ВГ), капошиформная гемангиоэндотелиома (КГЭ), "пучковая" ангиома (ПА)
    • Сосудистые мальформации: лимфатическая мальформация, капиллярная мальформация
    • Другие заболевания (дифференциальный диагноз с милиарным гемангиоматозом): инфантильный миофиброматоз, моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз, неонатальный лангергансоклеточный гистиоцитоз Хашимота-Прицкера (Hashimoto-Pritzker), синдром "черничного пирога" (Blueberry muffin baby), псевдоангиоматоз
  • 7.2. Факторы риска
  • 7.3. Клинические критерии и необходимые исследования при PHACE/PHACES синдроме
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение А3.1. Принципы назначения, правила назначения и режим дозирования PP
  • II. Доза препарата
  • III. Длительность терапии
  • IV. Правила приёма PP
  • V. Переносимость
    • 1. Сердечно-сосудистая система
    • 2. Гипогликемия
    • 3. Бронхоспазм
  • VI. Потенциальные риски назначения PP
    • 1. PHACE синдром
    • 2. Гиперчувствительность
    • 3. Общая анестезия
    • 4. Гиперкалиемия
    • 5. Псориаз
    • 6. Печёночная или почечная недостаточность
  • VII. Противопоказания к назначению PP
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача, алгоритм назначения PP
  • Алгоритм назначения PP
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Этиология остаётся до конца неизвестной. Существуют несколько обсуждаемых гипотез (плацентарная, мутация гена, задействованного в пролиферации эндотелиальных клеток), но совершенно очевидно, что гипоксия как антенатальная, так и перинатальная, является принципиальной гипотезой возникновения ИГ. На это указывают и большая часть предрасполагающих факторов: антенатальная гипоксия; многоплодная беременность; осложнённая беременность (преэклампсия, патология плаценты/отслойка плаценты); вес при рождении менее 1500 грамм/недоношенность (частота встречаемости ИГ – 25%); амниоцентез/хориоцентез; женский пол; европеоидная раса; пожилой возраст матери.

Считается, что ИГ имеет эмбриональное происхождение, образуясь из мезодермы. В норме формирование сосудистой системы в коже заканчивается на последних неделях гестации. Если это созревание не завершено к рождению, некоторые сосуды остаются под действием стимулирующих факторов, что приводит к их чрезмерной пролиферации и формированию сосудистой образования. В основе формирования ИГ лежит нарушение ангиогенеза, обусловленное дисбалансом между ангиогенными и антиангионными факторами. Ангиогенез представляет сложно регулируемый процесс, который заключается в ремоделировании (пучкование, объединение, регресс незрелых сосудов) первичного сосудистого сплетения в новые капилляры из предшествующих как в физиологических условиях, так и при патологическом процессе под действием множества стимулирующих и ингибирующих факторов.

Три последовательных барьера стоят на пути формирования новых сосудов: базальная мембрана, перициты, соединительнотканные клетки, которые окружают сосуд, и межклеточный матрикс. Для формирования нового сосуда необходимо разрушение этих барьеров путем активации ферментов системы фибринолиза и стимуляции эндотелиальных клеток циркулирующими или локально активными факторами: uPA (urokinase plasminogen activator) и tPA (tissue plasminogen activator). Эти ферменты активируют в свою очередь матриксные металлопротеиназы (MMPs), разрушающие межклеточный матрикс. MMPs способствуют "отслоению" перицитов, лизированию базальной мембраны и освобождению в экстрацеллюлярном матриксе пространства для экспансии нового сосуда. Активированные эндотелиальные клетки мигрируют из "материнского" сосуда и пролиферируют в сформированной нише экстрацеллюлярного матрикса.

Самой частой из всех форм сосудистой патологии является ИГ. Частота встречаемости составляет 5-10% у детей 1-го года жизни и 30% у недоношенных детей с весом менее 1800 грамм. ИГ чаще встречаются у девочек европейской расы (2,5-4:1). У недоношенных детей соотношение девочки: мальчики меньше – 1,4:1, но это соотношение значимо увеличивается при осложнённых и сегментарных формах ИГ и составляет 9:1.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D18.0 – гемангиома любой локализации.

ИГ имеет плотноэластическую консистенцию, не пульсирует, безболезненна (за исключением случаев, сопровождающихся изъязвлением или периневральной инфильтрацией). Цвет кожи в месте локализации опухоли варьирует в зависимости от типа ИГ.

Самой частой формой ИГ является поверхностная: она имеет вид выступающего на коже красного образования (иногда её называют "ангиома-клубника") размерами от нескольких миллиметров до 10-12 см. Реже встречаются подкожные формы, которые приводят к минимальному изменению цвета кожи над образованием, менее заметные и требующие проведения дифференциального диагноза с другими образованиями. Иногда встречаются смешанные формы. Встречается также более редкие формы, так называемые "сегментарные", занимающие определённый сегмент. В целом, ИГ может встречаться на любом участке тела. Частота встречаемости составляет 5-10%, девочки болеют в 2-4 раза чаще. Частота встречаемости у недоношенных детей больше. Показания к проведению системной терапии определяет доктор на основании совокупности клинических данных, характеризующих саму инфантильную гемангиому, а также возможные риски развития осложнений или уже имеющиеся осложнения.

В настоящее время "золотым", общепринятым стандартом лечения ИГ является назначение бета-адреноблокаторов (пропранолол в лекарственной форме "раствор для приема внутрь"). Терапия должна быть начата в максимально ранние сроки (интервал между 5 неделями и 5 месяцами), т.е. в период максимального роста ИГ (пролиферативная фаза). Терапия должна быть инициирована в условиях стационара с последующим переводом на амбулаторное ведение пациента. Перед назначением специфической терапии доктор исключает наличие абсолютных противопоказаний. Доза препарата наращивается постепенно под контролем основных параметров работы сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, артериальное давление) и системы органов дыхания (частота дыхательных движений, сатурация O2). Если ребёнок хорошо переносит лечение доза препарата доводится до терапевтической (2-3 мг/кг/сут). Побочные эффекты при лечении бета-адреноблокаторами минимальны (о них подробно проинформирует доктор) и встречаются достаточно редко (приблизительно в 3% случаях). Осложненные формы могут потребовать более сложной системной терапии и консультации врачей других специальностей.