Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Геморрой"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 30.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
37 страниц А4
Со всеми Приложениями

Геморрой – патологическое увеличение объема кавернозной ткани в анальном канале (внутренний геморрой) и/или в перианальной области (наружный геморрой). Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов. Синонимы: геморроидальная болезнь.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Принципы формирования диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Общие принципы лечения острого и хронического геморроя
    • 3.1.1. Диетотерапия
    • 3.1.2. Консервативное лечение
  • 3.2. Лечение хронического геморроя
    • 3.2.1. Консервативное лечение
    • 3.2.2. Малоинвазивные хирургические методы
    • 3.2.3. Хирургическое лечение
  • 3.3. Лечение острого геморроя
    • 3.3.1. Лечение тромбоза геморроидальных узлов
    • 3.3.2. Лечение острого кровоточащего геморроя, осложненного развитием анемии различной степени тяжести
  • 3.4. Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения
  • Основные реабилитационные мероприятия после хирургического лечения геморроя
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное ведение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • 6.2. Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при геморрое (коды по МКБ-10: K64)
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при геморрое (коды по МКБ-10: K64)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций.
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм диагностики и лечения пациента с острым геморроем
  • Приложение Б2. Алгоритм диагностики и лечения пациента с хроническим геморроем
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Нумерологическая оценочная шкала (НОШ)

Термины и определения:

• Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта, располагающаяся между нижнеампулярным отделом прямой кишки и наружным отверстием заднего прохода.
• Зубчатая линия – это линия, сформированная краями заднепроходных заслонок – карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами.
• Малоинвазивные операции (процедуры) – щадящие операции или процедуры, не сопровождающиеся выраженными болевыми ощущениями и, как правило, не требующие специального обезболивания и пребывания в стационаре. Данные вмешательства не приводят к длительному ограничению трудоспособности и сопровождаются достаточно быстрым периодом реабилитации.
• Радикальная операция – операция, сопровождающаяся полным удалением субстрата заболевания, т.е. при геморрое – это удаление увеличенных внутренних и наружных геморроидальных узлов (геморроидэктомия).
• Рецидив геморроя – повторное появление симптомов, характерных для заболевания: выделение крови при дефекации, выпадение внутренних геморроидальных узлов (при условии, что во время операции или малоинвазивного вмешательства производили воздействие на узлы данной локализации).

Причиной патологического увеличения объёма геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов. Под действием перечисленных факторов внутренние геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки (мышца Трейтца) и связке Паркса, удерживающих кавернозные сплетения в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении.

Геморрой является одним из самых распространённых заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу. Распространённость заболевания составляет 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности колеблется от 39 до 41%. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Современный темп жизни сопровождается гиподинамией. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулём автомобиля и т.п. сопровождается застоем кровообращения в органах малого таза, и, в первую очередь, в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым всё чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста.

Ежегодно в России за помощью к колопроктологу в амбулаторных условиях в государственные медицинские учреждения по поводу геморроя обращаются более полумиллиона человек, и около 60 тыс. из них получают хирургическую помощь в условиях стационара. За 2018 год количество обращений пациентов с данным заболеванием, в среднем по субъектам Российской Федерации, составило 304,9 на 100 тысяч населения и с каждым годом неуклонно растет. А с учётом оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в коммерческих медицинских организациях, ежегодно общее количество пациентов с геморроем может достигать более миллиона человек.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Коды по МКБ-10: Класс – Болезни органов пищеварения (XI): K64 Геморрой и перианальный венозный тромбоз:

• K64.0 Геморрой первой степени.
• K64.1 Геморрой второй степени.
• K64.2 Геморрой третьей степени.
• K64.3 Геморрой четвертой степени.
• K64.4 Остаточные геморроидальные кожные метки.
• K64.5 Перианальный венозный тромбоз.
• K64.8 Другой уточнённый геморрой.
• K64.9 Геморрой неуточнённый.

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся: выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к кишечному содержимому, выделение крови в виде капель или струйки), выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов.

К основным клиническим симптомам острого тромбоза геморроидальных узлов относятся: боль в области заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненного образования(-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов. Острый кровоточащий геморрой характеризуется выделением крови из прямой кишки (обильным и/или рецидивирующим), не останавливающимся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, ангиопротекторы и т.п.) и ведущим к развитию анемии.

Опрос пациента с геморроем должен начинаться с выяснения общего состояния пациента. Наличие таких жалоб как слабость, одышка, головокружение должно сразу насторожить врача на предмет анемии, возникшей вследствие хронической или острой кровопотери. Необходимо тщательно выяснить наличие сопутствующих заболеваний, проанализировать схемы их лечения, сделав акцент на тех группах медицинских препаратов, которые прямо или косвенно могут способствовать развитию симптомов геморроя. До 55% пациентов с хроническим геморроем имеют длительный анамнез заболевания – от 5 до 15 лет. Это связано с постепенным развитием заболевания и отсутствием тех мотивационных моментов, которые, чаще всего, заставляют пациента обратиться к врачу.

Типичный симптомокомплекс геморроидальной болезни, чаще всего, складывается из рецидивирующих кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией, и выпадения геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации. Все остальные проявления болезни отмечаются гораздо реже, однако клиническая картина геморроя может быть крайне разнообразной. Слабость, одышка, головокружение, депрессия, кровотечение, выпадение образований из анального канала, ощущение инородного тела и чувство неполного опорожнения кишечника, жжение, зуд, мокнутие, боль – далеко не полный перечень жалоб пациентов с геморроем. Необходимо помнить, что любое заболевание перианальной области, анального канала и толстой кишки может послужить причиной визита пациента к колопроктологу с жалобами на "геморрой".

Наиболее характерным для геморроидального кровотечения является капельное и/или струйное выделение крови из заднего прохода во время и/или после дефекации. Иногда кровь может определяться на кале в виде "полосок". Ещё в более редких случаях кровь может застаиваться в прямой кишке – тогда возможно выделение сгустков и тёмной крови. Объём теряемой крови может быть совершенно различным: от едва заметных следов до профузных кровотечений во время каждой дефекации.

Вторым по частоте симптомом хронического геморроя является выпадение геморроидальных узлов. С развитием заболевания выпадение узлов постепенно усиливается – вначале требуется ручное пособие, а затем узлы перестают вправляться в анальный канал. Чаще всего на этом этапе присоединяются все остальные симптомы заболевания, что заставляет пациента обратиться к врачу. Ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение, чувство инородного тела в перианальной области и чувство неполного опорожнения, слизистые выделения из прямой кишки – все эти симптомы связаны с выпадением внутренних геморроидальных узлов, их перемещением в анальный канал или наружу, загрязнением слизью и каловыми массами перианальной кожи. При этом, боль не является характерным постоянным симптомом внутреннего геморроя. Чаще всего болевым синдромом сопровождаются осложнения геморроя и/или сопутствующие заболевания прямой кишки – тромбоз геморроидального узла, анальная трещина, свищ заднего прохода.

Совершенно другие симптомы отмечают при наружном геморрое. Пациенты могут отмечать наличие мягких эластичных образований в перианальной области, иногда лишь создающих неудобства гигиенического характера. Клиническая картина резко меняется при тромбозе и воспалении геморроидального узла – появляется плотное болезненное образование в области ануса, болевой синдром различной степени выраженности, синдром системной воспалительные реакции.

Тромбоз геморроидального узла является серьезным осложнением хронического геморроя, при этом никогда нельзя забывать о возможности перехода воспаления на окружающие ткани и жировую клетчатку. Прогрессирование воспалительного процесса является показанием для госпитализации пациента в стационар с целью динамического наблюдения и решения вопроса об экстренном хирургическом вмешательстве. Пациент с тромбозом геморроидального узла требует крайне серьёзного отношения врача, в литературе описаны клинические наблюдения развития таких грозных осложнений заболевания, как гангрена Фурнье и т.д.

Острый кровоточащий геморрой характеризуется однократными обильными и/или рецидивирующими кровотечениями из прямой кишки. Кровь из заднего прохода может выделяться струйно либо капельно, также возможно отхождение сгустков. Кроме того, характерными симптомами острого кровоточащего геморроя являются признаки анемии, возникающей вследствие хронической кровопотери: бледность кожных покровов, слабость, одышка, головокружение.

Критериями установки диагноза "геморрой" является наличие увеличенных внутренних и/или наружных геморроидальных узлов. Диагноз "внутренний геморрой" устанавливают при наличии увеличенных внутренних геморроидальных узлов и исключении других заболеваний со схожей клинической симптоматикой. Диагноз "наружный геморрой" устанавливают при наличии увеличенных наружных геморроидальных узлов. Диагноз "тромбоз геморроидального узла" устанавливают при наличии компактного плотного, подвижного образования округлой формы с гладкой "синюшной" поверхностью. Диагноз "острый кровоточащий геморрой" устанавливают при наличии однократного обильного и/или рецидивирующего выделения крови из прямой кишки, ведущего к развитию анемии. В большинстве случаев для установления диагноза геморроя достаточно данных клинического исследования.

При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику с целью исключения других заболеваний анального канала, толстой кишки и промежности: доброкачественные и злокачественные новообразования; свищ заднего прохода; анальная трещина; выпадение прямой кишки; воспалительные заболевания кишечника; дивертикулярная болезнь ободочной кишки; ангиодисплазия и др.

При формировании диагноза следует отразить наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию заболевания при хроническом течении, желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, соответствующих данной стадии заболевания. Примеры формулировок диагноза:

• 1. "Внутренний геморрой 2 стадии";
• 2. "Наружный и внутренний геморрой 3 стадии";
• 3. "Острый тромбоз наружного геморроидального узла на 7 часах";
• 4. "Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) – 4 стадии (7 часов)";
• 5. "Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией средней степени тяжести".

При геморрое характерно наличие у пациентов этиологических факторов возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства (запор, диарея, неустойчивый стул), погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, малоподвижный и сидячий образ жизни, тяжелые физические нагрузки, беременность и роды. При хроническом геморрое характерны жалобы на выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации и/или выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов. Реже пациенты предъявляют жалобы на чувство дискомфорта, влажности в перианальной области, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки.

При остром геморрое характерны жалобы на боль в области заднего прохода и прямой кишки и/или появление плотного болезненного образования(-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов и/или продолжающееся или состоявшееся кровотечение из внутренних геморроидальных узлов с признаками анемии и/или гемодинамическими нарушениями, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, ангиопротекторов и т.п.).