Грыжи передней брюшной стенки (у детей, пупочная, паховая, белой линии живота) – 2024-2025-2026 (27.11.2024) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Грыжи передней брюшной стенки"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 27.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
23 страницы А4
Со всеми Приложениями

Паховая грыжа – грыжа живота, выходящая через наружное кольцо пахового канала. Паховая грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в паховый канал и мошонку.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Косая паховая грыжа – грыжа живота, выходящая через глубокое и наружное кольцо пахового канала. Косая паховая грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в паховый канал и мошонку. Прямая паховая грыжа – грыжа живота, выходящая через врождённый дефект задней стенки пахового канала и характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области не связанного с паховыми кольцами.

Пупочная грыжа характеризуется незаращением апоневроза пупочного кольца, через которое выпячивается брюшина, образуя грыжевой мешок. Содержимым мешка, как правило, бывают сальник и/или петли тонкой кишки. Грыжа белой линии живота характеризуется дефектом апоневроза белой линии, который служит грыжевыми воротами. Через дефект в апоневрозе в подкожную клетчатку, как правило, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка, грыжевой мешок при этом отсутствует.

Косая паховая грыжа у детей является врождённой и образуется в результате незаращения влагалищного отростка брюшины. Влагалищный отросток брюшины формируется на третьем месяце беременности из выпячивания брюшины, которая выстилает вентральную брюшную стенку и образует дивертикул на уровне глубокого пахового кольца. Между седьмым и девятым месяцами беременности у мальчиков яички опускаются через внутренний канал в мошонку, выталкивая вперед влагалищный отросток и выступая в его полость. Как только этот процесс завершается, влагалищный отросток спонтанно облитерируется, обычно к двум годам жизни. Дивертикул Нука у девочек соответствует влагалищному отростку у мальчиков и представляет собой карман брюшины, простирающийся от матки до больших половых губ. Обычно он закрывается самопроизвольно примерно на седьмом месяце беременности. Закрытию влагалищного отростка может препятствовать сохранение гладких мышц. Миофибробласты, которые, как полагают, представляют собой дедифференцировку гладких мышц и нарушение апоптоза, были обнаружены с помощью электронной микроскопии во всех образцах пахового грыжевого мешка.

После рождения закрытие пупочного кольца является результатом сложного взаимодействия боковой стенки туловища, складывающейся в медиальном направлении, слияния прямых мышц живота с белой линией живота и сокращения пупочного отверстия, чему способствуют эластические волокна из облитерированной пупочной артерии. Фиброзная пролиферация окружающих боковых соединительнотканных пластинок и механическое напряжение от прямых мышц живота также могут способствовать естественному закрытию. Нарушение этих процессов приводит к пупочной грыже. Грыжевой мешок представляет собой брюшину и обычно плотно прилегает к дерме кожи пупка. Кроме того, после отпадения пуповинного остатка пупочное кольцо плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность. Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки, бывает значительно слабее нижнего. Кроме того, в части случаев недоразвитая брюшная фасция закрывает его только частично. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотная, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи. При таких анатомических условиях пупок – слабое место передней брюшной стенки, предрасполагающее к образованию грыжи.

Грыжа белой линии живота у детей является врождённой. Анатомически белая линия живота состоит из трёхслойной сети пересекающихся косых и поперечных коллагеновых волокон. Предложены четыре основные теории патогенеза грыж белой линии живота. Первая – врождённая слабость белой линии, вызванная перфоративным кровеносным сосудом. Вторая – это врождённая слабость из-за вариативного расположения перекрещивающихся волокон, составляющих белую линию. Третья – приобретённый дефект белой линии вследствие сильного сокращения сухожильных волокон диафрагмы, прикрепляющихся к задней части белой линии, например, при кашле. Четвёртая – изменения в составе, плотности и толщины коллагена и эластина белой линии живота.

Косая паховая грыжа встречается у 1% до 5% всех новорожденных и в 9%-11% у недоношенных детей. У новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при рождении частота паховой грыжи варьирует в зависимости от массы тела при рождении с наибольшей частотой у крайне недоношенных детей. Заболеваемость у мальчиков в три-четыре раза выше, чем у девочек, причем правая сторона чаще поражается в обеих группах. У мальчиков заболеваемость наиболее высока в течение первого года жизни и достигает максимума в течение первого месяца. Правостороннее преобладание связано с более поздним спуском правого яичка и более поздней облитерацией влагалищного отростка брюшины. Частота двусторонних грыж составляет приблизительно 10% у доношенных и почти 50% у недоношенных и детей с низким весом при рождении.

Ущемление – частота ущемления косой паховой грыжи колеблется от 14% до 31% и обычно возникает у детей младшей возрастной группы, в возрасте до одного года. В 65% случаев ущемление является первым симптомом грыжи. Чаще встречается при правосторонних грыжах по сравнению с левосторонними (17% против 7%). Ущемление также чаще встречается у девочек по сравнению с мальчиками (17,2% против 12%). У девочек, при ущемлении в грыжевом мешке чаще оказывается яичник, а не кишечник. Прямая паховая грыжа встречается у детей редко (0.5%). Может быть как у девочек, так и у мальчиков.

Совокупная частота пупочной грыжи у детей высокая и составляет от 15% до 30%. Наибольшая частота пупочной грыжи отмечается у недоношенных и новорожденных с низкой массой тала, по сравнению с доношенными детьми. Кроме того, у новорожденных и детей с сопутствующими заболеваниями, такими как синдром Беквита-Видеманна, болезнь Гурлера, трисомией, врождённым гипотериозом, а так же дети, которым проводится перитонеальный диализ имеют высокую частоту пупочной грыжи. Грыжа белой линии живота. Частота грыж белой линии живота составляет от 1% до 4% среди всех грыж детского возраста. Средний возраст клинических проявлений составляет 4.3 года, множественные дефекты белой линии живота встречаются в 13% случаев.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

Клиническая картина неосложнённой паховой грыжи проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, имеющего мягко-эластическую консистенцию, безболезненного при пальпации, свободно вправляющегося в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка стала петля кишки, образование вправляется с характерным урчащим звуком. У мальчиков образование может достигать дна мошонки. При прямой грыже грыжевое выпячивание определяется только в паховой области. Грыжевое выпячивание чаще появляется при напряжении мышц передней брюшной стенки, плаче или беспокойстве ребенка, в вертикальном положении, то есть при любой ситуации, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления. Проба кашлевого толчка положительная. При наличии невправимой паховой грыжи грыжевое выпячивание в брюшную полость не вправляется, но пальпация его безболезненна, отека периингвинальных тканей и гиперемии кожи в проекции образования нет. У девочек содержимым невправимой паховой грыжи, как правило, бывает яичник, поэтому при пальпации консистенция грыжевого выпячивания плотноэластическая. Болевой синдром не характерен для клинической картины неосложнённой паховой грыжи.

Единственным эффективным методом лечения паховых грыж является оперативное лечение, суть которого при косых грыжах заключается в разобщении сообщения влагалищного отростка брюшины, каковым по сути и является грыжевой мешок, с брюшной полостью, для предотвращения выхождения органов брюшной полости за пределы брюшной стенки. Пластика пахового канала при косых грыжах у детей не имеет существенного значения для профилактики рецидива, но может приводить к нарушению кровоснабжения половой железы. Основанием для хирургического лечения является предотвращения возможности ущемления паховой грыжи.