Химический ожог пищевода – 2021-2022-2023 (30.11.2021) – Утверждены Минздравом РФ - Скачать, распечатать, читать онлайн - Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Химический ожог пищевода"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 30.11.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Региональная Общественная организация "Национальное общество Торакальных Хирургов", Межрегиональная благотворительная общественная организация "Ассоциация клинических токсикологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
38 страниц А4
Со всеми Приложениями

Химический ожог пищевода – местное повреждение стенки пищевода вследствие случайного или преднамеренного приема через рот химического вещества прижигающего действия (ВПД). Химический ожог пищевода сопровождается токсическим резорбтивным действием.

Термины и определения:

Содержание (разделы, оглавление) документа:

Причиной химического ожога пищевода (ХОП) является случайный или преднамеренный приём через рот концентрированных растворов неорганических или органических кислот (азотной, серной, соляной, уксусной, щавелевой), растворов щелочей (едкого натра, едкого калия), а также сильных окислителей (перманганата калия, перекиси водорода, других окислителей, входящих в состав многочисленных современных моющих, чистящих, отбеливающих средств), аммиака, ацетона, йода. В патогенезе химического ожога пищевода выделяют местные и общие патологические процессы.

Глубина поражения тканей и распространённость ожога зависит от вида прижигающего вещества, его концентрации, количества (объёма в мл.) и времени контакта с тканями организма.

Острые отравления ВПД в России распространены больше, чем в других странах и составляют 7-15% от всех пострадавших, госпитализированных в центры лечения острых отравлений. По данным специализированных центров по лечению отравлений в России в 1996 году отравления ВПД среди всех отравлений составляли 12,2% в Москве, 13,6% – в Перми и Екатеринбурге, 16,6% – в Санкт-Петербурге, причем на долю уксусной эссенции приходилось 70-80% от всех отравлений данной группы. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении пациентов с отравлениями ВПД, примерно у 45% из них развиваются осложнения, являющиеся причиной инвалидизации, летальность остается высокой, достигающая 20-25%.

Наибольшему риску подвержены две возрастные группы: дети в возрасте 2-6 лет, которые непреднамеренно проглатывают бытовые чистящие средства и составляют до 80% случаев проглатывания ВПД, но обычно имеют лёгкие травмы; и взрослые в возрасте 30-40 лет, которые обычно употребляли сильнодействующие разъедающие вещества с суицидальными намерениями и поступали с серьёзными, опасными для жизни травмами. У подавляющего большинства мужчин и женщин, прием прижигающей жидкости носит непреднамеренный характер и происходит в состоянии алкогольного опьянения (85-87%), когда небрежное хранение ядовитых жидкостей приводит к ошибочному их употреблению в качестве спиртного. В таких случаях люди делают большие глотки этой жидкости, что приводит к обширным и тяжёлым химическим ожогам не только пищевода, но и желудка.

У женщин в качестве причин приема прижигающих жидкостей преобладают суицидальные попытки. Чаще всего они наблюдаются у женщин молодого возраста и носят сезонный характер (весна и осень). У части пациентов сознание возможной смерти и характер жидкости вызывает страх. Первый глоток яда приводит к спазму пищевода, и прижигающая жидкость выплевывается изо рта. В таких случаях ожог ограничивается яркой, демонстративной картиной поражения губ, слизистых оболочек полости рта, глотки и начальных отделов пищевода. Пациенты, решившиеся на серьезные суицидальные действия, принимают залпом большое количество, свыше 50-100 мл прижигающей жидкости, и у них возникают глубокие ожоги не только полости рта, глотки и пищевода, но и желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Такие пациенты погибают в первые двое-трое суток от тяжёлой общей интоксикации и обширных некрозов тканей.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: T28.6 Химический ожог пищевода.

Диагноз химического ожога пищевода устанавливается на основании данных анамнеза (факт перорального приема химического вещества), жалоб, физикального осмотра (ожог области лица, ротовой полости) и данных инструментального исследования.

На догоспитальном этапе крайне важно подтвердить проглатывание ВПД и идентифицировать химический агент, оценить причины (случайно или преднамеренно) и время от проглатывания, выявить одновременное употребление алкоголя, и уточнить дополнительные факторы риска (беременность, сопутствующие соматические заболевания). Следует избегать действий, которые могут вызвать повторное прохождение через пищевод ВПД или привести к аспирации химического агента (положения пациента лежа на спине, промывания желудка, приёма разбавителей), а также попыток нейтрализации pH желудочного содержимого, поскольку они могут усугубить травму. Неотложная помощь при проглатывании ВПД, как и лечение поздних осложнений требует мультидисциплинарного подхода. Рекомендуется ранний контакт с токсикологическим центром.

Экстренное КТ-исследование более надёжно при оценке трансмурального некроза пищевода при химическом ожоге, чем эндоскопия и улучшает отбор пациентов для неотложной операции. Хирургическая резекция органов, подверженных трансмуральному некрозу, может спасти жизнь пациенту и должна выполняться в хирургических стационарах первого уровня. В условиях ограниченных ресурсов предпочтительны простые решения, такие как установка гастростомы или еюностомы, которые могут спасти жизнь, решая жизненно важные проблемы с питанием. Сложные эндоскопические или хирургические процедуры в таких условиях следует проводить осторожно. Лечение поздних последствий ХОП в основном основывается на бужировании, эндоскопии (дилатация, стентирование) или сложных хирургических реконструктивных вмешательствах и должно проводиться в специализированных центрах.

Практически все пациенты с ожогами I и IIA степени выздоравливают без последствий. У большинства пациентов с более тяжёлой степенью химического ожога развивается рубцевание пищевода или желудка. Ранние серьезные осложнения и смерть наблюдаются, как правило, у пациентов с ожогами III-IV степени. Рубцовое сужение чаще происходит в пищеводе, чем в желудке, и обычно возникает в течение 4 месяцев после приёма внутрь прижигающего вещества. После выписки из стационара пациент с диагностированным химическим ожогом пищевода II и выше степени должен посетить врача-хирурга и регулярно наблюдаться у него в течение первых 4-6 месяцев. На длительный срок назначается щадящая диета N 1. Так как такая диета не может обеспечить повышенную потребность в белках, рацион необходимо дополнять яйцами всмятку, творогом, блюдами из отварного мяса, а также витаминами. Основным симптомом формирования рубцового сужения пищевода является дисфагия (затруднение при проглатывании пищи). При появлении признаков дисфагии необходимо немедленно обратиться к врачу (врачу-хирургу или врачу-терапевту или врачу-гастроэнтерологу) для проведения обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопия является основным методом диагностики послеожогового рубцового сужения пищевода и желудка, но возможно и рентгенологическое исследование.