Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хронический бронхит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 28.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское респираторное общество
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
38 страниц А4
Со всеми Приложениями

В настоящих клинических рекомендациях хронический бронхит определяется как самостоятельное заболевание, не связанное с каким-либо другим заболеванием, сопровождающееся хронической бронхиальной гиперсекрецией, не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет, которая обычно проявляется, как продуктивный кашель. Пациентам с хроническим продуктивным кашлем не менее 3 месяцев подряд в течение 2-х и более лет, не сопровождающийся функциональными признаками бронхиальной обструкции, рекомендуется предварительно устанавливать диагноз ХБ при исключении другой диагностической альтернативы.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Факторы риска
    • Этиология заболевания
    • Патогенез заболевания
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния
    • I. Функциональная характеристика
    • II. Характер воспаления
    • III. Степень тяжести течения
    • IV. Фаза заболевания
• 2. Диагностика
  • Критерии установления диагноза
  • Обострение хронического бронхита
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные исследования
  • 2.4. Инструментальные исследования
    • Рентгенологические методы
    • Компьютерная томография
    • Исследование функции внешнего дыхания
    • Регистрация электрокардиограммы
  • 2.5. Иные исследования
    • Дифференциальная диагностика хронического бронхита
    • Обострение бронхита
• 3. Лечение
  • 3.1. Немедикаментозная терапия
    • Отказ от курения
    • Медикаментозные средства: муколитические препараты, противокашлевые препараты, бронходилататоры, глюкокортикостероиды, антибиотики
  • 3.2. Другие методы лечения
    • Лечение обострения хронического бронхита: антибиотики, глюкокортикостероиды, кислородотерапия, муколитическая терапия и методы удаления бронхиального секрета
• 4. Реабилитация
  • Физические тренировки
  • Обучение пациентов
• 5. Профилактика
  • Вакцинация при хроническом бронхите
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап постановки диагноза
  • Этап обострения хронического бронхита
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
  • Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
  • Методы, использованные для анализа доказательств
  • Методы, использованные для формулирования рекомендаций
  • Экономический анализ
  • Метод валидизации рекомендаций
  • Рабочая группа
  • Основные рекомендации
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы
  • 1. Актуальные инструкции к лекарственным препаратам
  • 2. Методология проведения исследования неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков (спирометрии)
  • 3. Хронический кашель при хроническом бронхите. Рекомендации ACCP (American College of Chest Physicians) по клинической практике, основанные на доказательствах
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение Б1. Схема диагностики хронического бронхита
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники
• Приложение Г1. Стандартизованный вопросник респираторных симптомов

Хронический бронхит клинически определяется, как заболевание при наличии кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение 2-х последовательных лет. Обострение хронического бронхита определяется, как состояние связанное с ухудшением состояния стабильного пациента с симптомами увеличения объёма мокроты, появления гнойной мокроты и/или нарастанием одышки. Кашель – защитная реакция организма, способствующая восстановлению проходимости дыхательных путей и выведению из них чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов.

Факторами риска развития и обострения ХБ могут быть: наличие вредных привычек (курение); воздействие физических и химических факторов (вдыхание пыли, дыма, окиси углерода, сернистого ангидрида, окислов азота и других химических соединений); климатические факторы (сырой и холодный климат); сезонность (осень, зима, ранняя весна); аллергические заболевания и иммунодефицитные состояния; вирусная инфекция (обычно имеет значение как причина обострения); генетические факторы, конституциональная предрасположенность.

В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов существенную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты (бытового и профессионального характера), а также неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное (химическое и механическое) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует отнести влияние табачного дыма. Заболеваемость ХБ прямо пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет. Сигаретный дым состоит из сложной смеси из 400 частиц и газов, конкретная этиологическая роль каждого из этих компонентов не была установлена.

Существует ряд эпидемиологических исследований, установивших связь с опасностями на рабочем месте и развитием ХБ. Диагноз, как правило, ставится путем исключения. Это трудно, потому что многие работники курят или являются пассивными курильщиками. Хотя распространённость пассивного воздействия дыма на рабочем месте снижается по мере принятия законов, запрещающих курение в общественных местах, это всё ещё является проблемой во многих странах по всему миру. Часто некурящие лица подвергаются воздействию сигаретного дыма и в домашних условиях. Непроизвольное воздействие табачного дыма тесно связано с хроническим кашлем и образованием мокроты даже у молодых людей, которые прошли скрининг на исключение других факторов риска. Риск значительно возрастает с увеличением продолжительности ежедневного воздействия от табачного дыма. Ещё одним важным воздействием в домашних условиях, которое всё чаще признаётся в качестве причины ХБ в слаборазвитых странах, является воздействие паров топлива для приготовления пищи, особенно в закрытых помещениях с плохой вентиляцией.

Работники, которые подвергается воздействию органической пыли, могут жаловаться на хронический кашель и симптомы БОС, подобных астме, без эозинофилии дыхательных путей, с обратимой обструкцией воздушного потока или гиперчувствительностью бронхов. Это происходит при хроническом воздействии хлопка, джута, конопли, льна, дерева и различных видов зерна, а также угольной пыли, стекловидных волокон, цемента, диоксида кремния, силикатов, ванадия, сварочных газов, органической пыли, выхлопных газов двигателя и т.д.

Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических факторов (переохлаждение и перегревание). Меньшую роль среди этиологических факторов играет вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная инфекция (S.pneumonia, H. influenzae, M. catarrhalis), значение которых резко возрастает при обострении хронического бронхита.

В связи с тем, что заболевание возникает не у всех лиц, подвергающихся одинаково неблагоприятным экзогенным воздействиям. Целесообразно учитывать и эндогенные факторы, обусловливающие развитие ХБ, такие как, патология носоглотки, изменение дыхания через нос с нарушением очищения, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, а также повторные острые респираторные заболевания, острые бронхиты и очаговую инфекцию верхних дыхательных путей, нарушение местного иммунитета, ожирение.

Структурные изменения дыхательных путей были описаны у здоровых в основном у курильщиков, даже в возрасте от 20 до 30 лет. Исследования показали увеличение числа нейтрофилов и макрофагов, которые играют важную роль в формировании и сохранении воспалительного процесса ХБ. В норме около 500 мл мокроты продуцируется бронхиальными железами ежедневно и это обычно не замечается. У курильщиков с ХБ ежедневно выделяется в среднем на 100 мл/сут больше, чем обычно, что и является причиной кашля и образования мокроты.

При ХБ изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя, что выражается в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желёз, гиперсекреции слизи и изменении её свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия). Всё это приводит к нарушению в системе мукоцилиарного транспорта. Эффективность мукоцилиарного транспорта бронхов зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой, и реологических свойств бронхиального секрета (его вязкости и эластичности), и обусловливается оптимальным соотношением двух его слоев – наружного (геля) и внутреннего (золя).

Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекцией (вирусной и бактериальной). Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развиваются отёк слизистой оболочки, а затем атрофия и метаплазия эпителия. Химические вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение в дыхательных путях, сопровождающееся отёком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению эвакуаторной и снижению барьерной функций слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое сменяется катарально-гнойным, а затем гнойным. Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц. Нарушение дренажной функции бронхов развивается как следствие сочетания ряда факторов:

• спазма гладких мышц бронхов, возникающего в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки;
• гиперсекреции слизи, изменения её реологических свойств, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом;
• метаплазии эпителия из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазии;
• воспалительного отёка и инфильтрации слизистой оболочки;
• аллергических изменений слизистой оболочки.

Различные соотношения изменений слизистой оболочки, проявляющиеся в её воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы болезни. При катаральном бронхите преобладают поверхностные изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки; при слизисто-гнойном (или гнойном) бронхите преобладают процессы инфекционного воспаления. Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. Так, катаральный бронхит, длительно протекая, может вследствие присоединения инфекции стать слизисто-гнойным и т.п. При вовлечении в процесс бронхов преимущественно крупного калибра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены. Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра протекает часто с нарушением бронхиальной проходимости, которое, как правило, бывает выражено при обострении ХБ. Все перечисленные экзогенные и эндогенные факторы, а также патогенетические механизмы являются причиной развития и других заболеваний, и прежде всего ХОБЛ, что необходимо учитывать в клинической практике.

Особенности кодирования заболевания или состояния:

• J40 Бронхит, не уточнённый как острый или хронический
• J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
• J41.0 Простой хронический бронхит
• J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит
• J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
• J42 Хронический бронхит неуточнённый

Гипердиагностика ХБ среди пациентов и врачей весьма распространена. В Соединённых Штатах, по оценкам национальных опросов, проведённых Национальным центром статистики здравоохранения, показано, что статистические данные занижают распространённость ХОБЛ на 50%, поскольку многие пациенты не критично относятся к своим симптомам, и заболевание остаётся не диагностированным. Подавляющее большинство людей (88,4%), которые сообщили о диагнозе ХБ, о котором сообщили сами или диагноз был подтверждён врачом, не соответствовали стандартным критериям ХБ.