Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хронический тонзиллит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 20.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
27 страниц А4
Со всеми Приложениями

Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции нёбных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Тонзиллогенные заболевания (сопряжённые с хроническим тонзиллитом заболевания) – заболевания внутренних органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом. Тонзиллогенные осложнения – состояния, развившиеся в результате неблагоприятного течения тонзиллитаю.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Общее лечение
    • 3.1.2. Местное лечение
    • 3.1.3. Физиотерапевтическое лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Организация оказания медицинской помощи, показания к госпитализации и выписке
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Хронический тонзиллит широко распространен среди населения, составляя у взрослых от 5-6% до 37%, у детей – от 15% до 63%. Установлена взаимосвязь уровней заболеваемости хроническим тонзиллитом и факторов антропогенной нагрузки – содержанием в атмосфере окиси углерода, сероводорода, фенола. Заболеваемость ХТ увеличивается с возрастом: в период от 2 до 3 лет соответствует 1-2%, в дошкольном возрасте – 5%, в старшем – 7,9-14,5%, в 18-20 лет – 25-30%. В группе часто болеющих детей хронический тонзиллит занимает 43%. У девочек хронический тонзиллит выявляется в 1,5-2 раза чаще, чем у мальчиков. Обращаемость женщин по поводу хронического тонзиллита в два раза выше, чем у мужчин.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• J31.1 – Хронический назофарингит
• J35.0 – Хронический тонзиллит (указывается при типичной локализации хронического неспецифического воспаления в области нёбных миндалин)
• J35.8 – Другие хронические болезни миндалин и аденоидов (указывается при нетипичной локализации хронического неспецифического воспаления в области язычной, трубных и глоточной миндалин. Увеличение глоточной миндалины – аденоиды, часто сопровождается её хроническим воспалением – аденоидитом)
• J35.9 – Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточнённая

В настоящее время в России используются 2 клинические классификации хронического тонзиллита. Более распространена классификация, предложенная академиком И.Б.Солдатовым, которая предусматривает выделение двух форм ХТ – компенсированной и декомпенсированной. При компенсированной форме у пациента имеются визуально определяемые местные признаки ХТ, но клиническая симптоматика нечёткая, нерезко выражена и может даже отсутствовать. Декомпенсированная форма ХТ характеризуется наряду с наличием местных признаков ХТ признаками состояний и/или заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом, что проявляется различными видами декомпенсации. Вид декомпенсации указывается в полном клиническом диагнозе и имеет существенное значение в определении лечения больного ХТ. Классификация хронического тонзиллита академика Б.С.Преображенского – член-корр. РАН В.Т.Пальчуна выделяет две формы заболевания – простую и токсико-аллергическую I (ТАФ I) и II (ТАФ II) степеней. Лечебная тактика также зависит от формы ХТ.

Клиническая картина ХТ обусловлена постоянно протекающим (перманентным) хроническим воспалением миндалин (преимущественно нёбных), в результате которого формируются морфологические изменения самих миндалин, окружающих тканей, регионарных лимфатических узлов, а также могут возникать патогенетически связанные (син.: сопряжённые) с этим процессом острые тонзиллиты, функциональные и органические изменения других органов и систем.

У больного ХТ вне зависимости от формы заболевания могут наблюдаться фарингеальные жалобы: нерезко выраженная боль, першение, ощущение инородного в области горла, в частности миндалин, периодический сухой кашель, неприятный запах изо рта (галитоз).

Эти жалобы неспецифичны и отмечаются также при хроническом фарингите, патологии гортани, полости рта и зубов. У части больных ХТ фарингеальные жалобы могут вовсе отсутствовать. При декомпенсированной форме могут наблюдаться жалобы системного характера: длительное недомогание, снижение работоспособности, продолжительные эпизоды субфебрильной температуры.

Системные жалобы также неспецифичны и всегда требуют проведения тщательного обследования больного для исключения других причин и установления обусловленности хроническим тонзиллитом. Кроме того, при декомпенсированной форме ХТ пациенты предъявляют жалобы, соответствующие клинической картине того состояния или заболевания, которое патогенетически связано с ХТ. Из анамнеза важны указания на частые респираторные инфекции, особенно – острые тонзиллофарингиты, осложнения в виде паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса, проводимое ранее лечение ХТ и его эффективность, наблюдение и лечение по поводу патогенетически связанных с ХТ заболеваний.

Лечение больных ХТ осуществляется в межрецидивном периоде с участием врача-оториноларинголога и врачей-специалистов при наличии клинико-анамнестических признаков коморбидных состояний. Лечение рецидива острого тонзиллита (рецидива в виде ангины) осуществляется на основе клинических рекомендаций по лечению острого тонзилофарингита. Лечение осложнений (паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса и др.) осуществляется на основе соответствующих этим заболеваниям клинических рекомендаций. Выбор метода лечения ХТ – консервативное и хирургическое, зависит от формы заболевания и клинических проявлений. Перед началом любого вида лечения ХТ рекомендуется оценить состояние зубов, околоносовых пазух и носоглотки и, при необходимости, провести их санацию.

Целью консервативного лечения является санация небных миндалин, восстановление их функции путём использования патогенетически обоснованных методов лечения и медикаментозных препаратов. Консервативное лечение проводится в плановом порядке курсами – в период между рецидивами острого тонзиллита/тонзиллофарингита. Непременным условием эффективности консервативного лечения является дренирование лакун нёбных миндалин, очищение тонзиллярных складок, карманов от патологического экссудата и детрита.

Лечение в большинстве случаев осуществляется амбулаторно, врачом-оториноларингологом. Стойкой ремиссии терапии можно добиться на фоне комплексной терапии. Неэффективность лечения, подозрение на гнойное осложнение (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцесс, гнойный лимфаденит), атипичная фарингоскопическая картина (подозрение на новообразование), необходимость хирургического вмешательства (дренирование абсцесса, биопсия, тонзиллэктомия) являются показанием для госпитализации в соответствующее хирургическое отделение.

Риск неблагоприятного течения ХТ – переход компенсированной формы в декомпенсированную/простой в токсикоаллергическую повышается на фоне иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, прием иммунодепрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Риск развития аутоиммунных осложнений повышается у пациентов БГСА-обусловленным хроническим тонзиллитом, указаниями на острую ревматическую лихорадку в анамнезе и у ближайших родственников.