Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Лямблиоз у детей и взрослых"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 11.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И.Покровского (НАСИБ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
33 страницы А4
Со всеми Приложениями

Лямблиоз – это кишечный протозооз, вызываемый у человека жгутиковым простейшим, лямблией кишечной Lamblia intestinalis (синонимы: Giardia lamblia, Giardia duodenalis, Giardia intestinalis), протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Жизненный цикл лямблий
    • Патогенез
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Клинические признаки и симптомы
    • Дифференциальная диагностика лямблиоза
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика, специфическая лабораторная диагностика
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • Этиотропная (противопаразитарная) терапия
  • 3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия
  • 3.1.3. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Специфическая профилактика
  • 5.2. Неспецифическая профилактика
  • 5.3. Диспансерное наблюдение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Определение уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
    • Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
    • Таблица П2. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
    • Таблица П3. Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств
  • Определение уровня достоверности доказательств и убедительности рекомендаций для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
    • Таблица П4. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Возможные пути и факторы передачи возбудителя лямблиоза
  • Алгоритм обследования больных в зависимости от сроков и клинических проявлений лямблиоза
  • Дифференциальная диагностика лямблиоза с другими инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Рекомендации по питанию при манифестном лямблиозе
    • 1. Общие принципы
    • 2. Разрешаются
    • 3. Запрещаются
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Лямблии впервые были обнаружены Антони ван Левенгуком в 1681 году. Морфология паразита описана Душаном Федоровичем Ламблем в 1859 г., который дал ему название Cercomonas intestinalis. В 1882 году И. Кунстлер установил принадлежность лямблий к роду Giardia. Позднее Р. Бланшар предложил в память о Д.Ф.Лямбля дать видовое название этому паразиту Lamblia intestinalis, которое прочно укрепилось в русскоязычной медицинской литературе. Однако в международной медицинской литературе, согласно правил биологической систематики, это простейшее относится к роду Giardia, а в качестве видовых наименований используют Giardia intestinalis, G. duodenalis или G. lamblia, которые являются синонимами Lamblia intestinalis.

Лямблии – паразитические простейшие из отряда Retortomonadida, которые в течение своего жизненного цикла существуют в двух морфологических формах – трофозоит (стадия активного питания паразита, которая отвечает за колонизацию кишечника хозяина) и циста (инвазионная стадия развития паразита, обеспечивающая временное выживание в неблагоприятных условиях внешней среды и переход в организм другого хозяина).

Трофозоиты (вегетативная форма Lamblia intestinalis) – крупная, подвижная клетка длиной 9-21 микрометра и шириной 5-15 микрометров, которая имеет билатеральную симметрию и грушевидную форму с заостренным (суженным) хвостовым концом. На ее поверхности расположены четыре пары жгутиков, направленных кзади, которые помогают паразиту перемещаться и участвуют в процессе пищеварения. Два симметричных ядра с чётко выраженными кариосомами при микроскопии создают картину, подобие смайлика, которое хорошо просматривается на окрашенных препаратах. На вентральной поверхности клетки располагается "присасывательный диск", с помощью которого паразит прикрепляется к поверхности эпителия кишечных ворсинок верхних отделов ЖКТ. Циста (покоящаяся форма) формируется из трофозоита в результате процесса инцистирования, имеет овальную форму с размерами 11-14 x 7-10 мкм. В только что сформированной цисте хорошо просматриваются зачатки двигательного аппарата (изогнутые срединные тела и линейные аксонемы), а также два ядра, число которых удваивается в зрелой цисте. Цисты лямблий имеют плотную двухконтурную оболочку, которая защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, обеспечивая длительную жизнеспособность.

Среди представителей рода Giardia выделяют шесть видов, которые различаются по морфологии и приуроченности к определенному кругу хозяев. Вид Lamblia intestinalis = Giardia intestinalis (син. G. lamblia и G. duodenalis) обитает в ЖКТ человека и большого круга млекопитающих (кошки, собаки, крысы и др.). Лямблии G. muris обнаружены у грызунов; G. agilis – у земноводных; G. psittaci и G. ardeae – у птиц; G. microti – у полевок и ондатр, G. Duodenalis – у летучих мышей. Молекулярно-генетическим методом идентифицировано 8 основных генетических подтипов (геновидов) внутри видового комплекса Lamblia intestinalis – A, B, C, D, E, F, G, H. У человека обнаруживаются геновиды лямблий из групп A и B, внутри которых, в свою очередь, выделяют внутригрупповые различия: AI-AIII, и BIII-BIV. Лямблии разных генетических подтипов фенотипически отличаются скоростью размножения, лекарственной устойчивостью, устойчивостью к действию желудочного сока, сроками эксцистирования и инцистирования, процессами метаболизма и др. У человека наиболее часто обнаруживаются генотипы A (AI и AII) и B, реже – лямблии других генотипов.

Жизненный цикл паразита начинается с инфицирования ЖКТ человека после проглатывании цисты. В тонкой кишке под действием желчи, трипсина, в условиях щелочной среды происходит ее эксцистирование. В проксимальном отделе тонкой кишки цисты быстро трансформируются в трофозоиты (из 1 цисты образуется два трофозоита), которые прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечника с помощью присасывательного (адгезивного) диска, после чего начинается их питание и размножение бинарным делением. При перемешивании пищевых веществ в результате перистальтических движений кишечника часть лямблий отрывается от эпителиальных клеток и попадает в нижние отделы кишечника. В толстой кишке происходит инцистирование – превращение трофозоитов в цисты, которые выходят из организма хозяина с фекалиями. Цисты являются единственной формой L. intestinalis, способной выживать вне организма человека, что обеспечивает возможность инфицирования новых хозяев и существование паразита как вида.

Основным источником энергии для паразита является глюкоза, другие углеводы они практически не утилизируют. Избыточное содержание углеводов в пище стимулирует рост популяций лямблий. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий, в высоких концентрациях действует на лямблии губительно. Лямблии лишены способности синтезировать большинство аминокислот и их жизнедеятельность зависит от наличия аминокислот в кишечной среде. Для выработки энергии они активно используют аланин, аргинин и аспартат. Паразитирование лямблий на щеточной каемке энтероцитов двенадцатиперстной и проксимального отдела тощей кишки нарушает всасывание углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов.

Лямблии прикрепляются к поверхности слизистой оболочки присасывательным диском и боковыми жгутиками, забрасывают пищевой субстрат в образовавшуюся щель между их телом и щёточной каймой энтероцита. Субстрат подвергается действию пищеварительных ферментов, находящихся на гликокаликсе щеточной каймы, а продукты пищеварения поглощает паразит. Лямблии, фиксируясь на поверхности энтероцитов, блокируют пристеночное пищеварение и закрывают всасывательную поверхность тонкой кишки своими телами, в результате часть пищевого субстрата остается непереваренной и поступает в дистальные отделы тонкой кишки и далее в толстую кишку. В развитии диареи при лямблиозе имеют значение процессы интенсивного брожения и газообразования в толстой кишке, нарушение всасывания воды и солей, а также изменение состава кишечной микробиоты. Трофозоиты лямблий не проникают в ткани кишечника и не формируют воспалительных инфильтратов. Ранее ошибочно считали, что лямблии способны обитать в желчевыводящих путях и желчном пузыре.

Лямблии – неинвазивные простейшие, в связи с этим значимого для иммунного ответа поступления антигенов паразитов не происходит, и полноценный гуморальный ответ не формируется, что обуславливает возможность повторных заражений. При лямблиозе у иммунокомпетентных лиц часто наблюдается самоизлечение. При наличии иммунодефицита лямблиоз может принимать хроническое течение. Вопрос о сенсибилизации организма человека при лямблиозе в настоящее время носит дискуссионный характер, а клиническая практика показывает, что различного рода аллергические реакции и эозинофилия в основном связаны с сопутствующей патологией.

По данным ВОЗ заболеваемость лямблиозом в мире оценивается в 280 млн. случаев в год, однако по оценкам экспертов лямблиями заражены от 10 до 20% всего населения в мире. Инвазированных людей значительно больше в развивающихся (10-50%), чем в развитых странах (2-5%), что связано с высокой распространённостью бессимптомных носителей паразита, а также с недоступностью для части населения развитой инфраструктуры систем безопасного водоснабжения и централизованной канализации. Лямблиоз наиболее широко распространён в странах Африки, Азии и Северной Америки, где регистрируется до 200 млн. случаев заболевания в год.

В России заболеваемость лямблиозом невысокая, однако в 2023 г. заболеваемость выросла на 24,1%, зарегистрировано 23278 случаев (в 2022 г. – 18651 случай). Показатель заболеваемости лямблиозом в 2023 г. составил 15,87 на 100 тыс. населения (в 2022 г. – 12,79 на 100 тыс. населения). Относительно среднемноголетних показателей (СМП) (34,7 на 100 тыс. населения) показатель в 2023 г. снизился в 2,2 раза. В возрастной структуре заболевших удельный вес детей до 17 лет составляет 71,1% (54,42 на 100 тыс). Максимальная заболеваемость лямблиозом приходится на детей в возрасте 3-6 лет (4272 случаев, показатель 62,07 на 100 тыс. населения), в то время, как среди детей 1-2 лет зарегистрировано 1356 случаев 47,50 на 100 тыс. населения.

Как правило, регистрируются спорадические случаи лямблиоза, однако, в литературе описаны большие вспышки лямблиоза с водным путем передачи. Основным источником инвазии является человек – заражённый лямблиями больной или бессимптомный носитель (лямблионоситель). Роль разнообразных животных, как источника заражения человека, до сих пор остается предметом научной дискуссии, однако современные данные молекулярно-биологических исследований показывают такую возможность. Механизм передачи инфекции фекально-оральный. С фекалиями инфицированного человека выделяются зрелые инвазионные цисты. Инфицирующая доза для человека низкая и составляет 10-25 цист. Проглатывание более 25 цист приводит к 100%-ному инфицированию. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12-й дни после инфицирования, этот процесс происходит волнообразно с интервалами от 1 до 17 дней и может длиться многие месяцы. Больной лямблиозом наиболее опасен как источник инфекции в период стихания диареи, т.к. в этот период выделяется максимальное число цист – около 1,8 млн в 1 г фекалий. Наиболее часто заражаются лямблиозом дети в возрасте до 9 лет, мальчики в 2-3 раза чаще.

К группам высокого риска по развитию лямблиоза среди взрослого населения относятся путешественники, лица с низким уровнем гигиены и социальным статусом, лица из учреждений закрытого типа (больниц, домов престарелых, тюрьм), гомосексуалисты, пациенты с иммунодефицитами, лица с ослабленным иммунитетом (хронический вариабельный иммунодефицит, гипогаммаглобулинемия, ВИЧ), больные с синдромом мальабсорбции, а также представители некоторых профессий (работники детских учреждений, ассенизационных и ирригационных служб, зоопарков, звериных питомников и др.). Пути распространения возбудителя: водный, контактно-бытовой, пищевой. Наиболее часто случаи заболеваний регистрируются в весенние месяцы (апрель-май), а также летом.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: A07.1 – Жиардиаз [Лямблиоз].

Лямблиоз без клинических проявлений (латентный, лямблионосительство) не сопровождается клинической симптоматикой. Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный) чаще всего проявляется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Длительность инкубационного периода при манифестных формах составляет от 7 до 28 дней (в среднем – 2 недели).