Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 22.05.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
33 страницы А4
Со всеми Приложениями

Несоответствие размеров плода и таза матери – дисбаланс между размерами предлежащей части плода и таза матери, препятствующий его продвижению по родовому каналу.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы лечения
  • 3.2. Медикаментозные методы лечения
  • 3.3. Хирургические методы лечения
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б2. Методика ультразвукового исследования с целью определения уровня положения, вида, позиции и продвижения головки плода в родах
  • Приложение Б3. Методика пельвиметрии при магнитно-резонансной томографии органов малого таза
    • Методика выполнения МР-пельвиметрии
    • Показания для проведения магнитно-резонансной пельвиметрии (показания являются относительными и применяются с учётом клинической ситуации по результатам консультативного осмотра в КДЦ акушерского стационара 3 уровня)
    • Противопоказания для МРТ исследования
  • Приложение Б4. Ручной поворот (ротация) головки плода
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала Апгар (Apgar Score)

Термины и определения:

• Головное предлежание плода – над входом в таз матери находится головка плода, она первой проходит через родовые пути.
• Сгибательное головное предлежание плода – головка плода находится в согнутом положении во входе в таз матери. В зависимости от поворота головки плода затылком кпереди или кзади различают передний или задний вид сгибательного предлежания плода.
• Разгибательное головное предлежание плода – головка плода находится в разогнутом положении во входе в таз матери. В зависимости от степени разгибания формируется переднеголовное, лобное или лицевое предлежание.
• Анатомически узкий таз – таз, в котором хотя бы один из его наружных размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см. Возможность самопроизвольных родов зависит от степени и формы сужения таза.
• Клинически (функционально) узкий таз (диспропорция таза матери и головки плода, цефалопельвическая диспропорция) – невозможность продвижения плода по родовому каналу вследствие несоответствия размеров плода и таза матери.
• Макросомия (крупный плод) – масса тела плода 4000 граммов и более.
• Наружная пельвиметрия – измерение наружных размеров таза.
• МР-пельвиметрия – магнитно-резонансная пельвиметрия, измерение размеров полости таза с помощью магнитно-резонансной томографии.

Переднеголовное предлежание – вариант головного предлежания плода, который формируется в результате её легкого разгибания. При этом ведущей точкой является область большого родничка, а плоскость большого сегмента головки проходит через прямой размер (12 см). Лобное предлежание – вариант головного предлежания плода, который формируется в результате её умеренного разгибания. При этой ведущей точкой является надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер (13 см). Лицевое предлежание – вариант головного предлежания плода, который формируется в результате её максимального разгибания. При этом ведущей точкой является подбородок, а плоскость большого сегмента головки проходит через вертикальный размер (9,5 см).

Несоответствие размеров таза и плода возникает в родах из-за уменьшенных размеров костного таза (анатомический узкий таз), чрезмерно больших размеров плода, неблагоприятного вставления его предлежащей части или сочетании этих факторов. Также важное значение имеет характер родовой деятельности. Любое уменьшение размеров таза может привести к развитию клинически узкого таза.

Большое значение в формировании таза имеют антенатальный период, периоды детства и полового созревания. В антенатальном периоде неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обмена веществ (особенно минерального) между матерью и плодом. Большую роль при этом играет диета беременной, в которой наблюдается дисбаланс витаминов и микроэлементов. В период новорожденности и раннего детства, причиной патологического формирования таза может стать неполноценное вскармливание, плохие жилищно-бытовые условия, неадекватное питание, рахит, тяжелый детский труд, перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза, позвоночника, нижних конечностей. В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными и физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом, а также нерациональным выбором постоянно используемой обуви. Материнский рост отражает состояние питания людей с детства, отклонения в нем наблюдаются, если в детстве женщина перенесла рахит или остеомиелит. Беременность в подростковом возрасте также вызывает проблемы так как костный таз ещё не завершил свое формирование.

Низкий рост, уменьшение межвертельного размера таза, поперечного и продольного размеров пояснично-крестцового ромба Михаэлиса, отношение роста беременной к высоте дна матки = менее 4,7 значимо чаще встречаются при клинически узком тазе. Поэтому их измерение используют в качестве скринингового метода при его прогнозировании. Данные компьютерной томографии показали, что женщины с уменьшенным прямым размером выхода таза и узким лонным углом имеют повышенные риски затрудненных родов, требующих оперативного родоразрешения. В современной клинической практике в качестве дополнительного объективного метода оценки размеров полости таза используют магнитно-резонансную пельвиметрию, которая не оказывает лучевой нагрузки.

Другая возможная причина несоответствия размеров таза матери и головки плода – разгибательное предлежание головки плода, которое встречается в 1% родов. К разгибательным предлежаниям головки плода наиболее часто приводят:

• анатомическое сужение таза (особенно плоский таз);
• крупный плод или задержка роста плода;
• снижение тонуса матки и дискоординация родовой деятельности;
• короткость пуповины;
• снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
• снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
• опухоль щитовидной железы плода;
• тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода.

С середины 1970-х годов прослеживается возрастание массы тела плода при рождении. В том числе в течение последних 30 лет отмечен 15-25% рост частоты макросомии, которая встречается в 5-20% родов, значительно повышая вероятность несоответствия размеров головки плода и таза матери в родах. Несоответствие размеров таза и плода встречается в 1,3-17% родов и сочетается с возрастанием частоты оперативного родоразрешения, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Анатомическое сужение таза увеличивает вероятность несоответствия размеров таза и плода в 2,8 раза. По данным наружной акушерской пельвиметрии анатомический узкий таз встречается в 1,04-7,7% наблюдений. Частота различных степеней сужения таза: I степень сужения таза – 96,8%; II степень сужения таза – 3,18%; III степень сужения таза – 0,02%. В последние годы наблюдается изменение структуры анатомически узких тазов со снижением частоты классических форм с выраженным сужением и увеличением стёртых форм.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствие размеров таза и плода
  • O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • O33.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • O33.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • O33.4 Диспропорция смешанного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери
  • O33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • O33.6 Гидроцефалия плода, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
  • O33.8 Диспропорция вследствие других причин, требующая предоставления медицинской помощи матери
  • O33.9 Диспропорция, требующая предоставления медицинской помощи матери, неуточнённая
• O65 Затруднённые роды вследствие аномалии таза у матери
  • O65.0 Затруднённые роды вследствие деформации таза
  • O65.1 Затруднённые роды вследствие равномерно суженного таза
  • O65.2 Затруднённые роды вследствие сужения входа таза
  • O65.3 Затруднённые роды вследствие сужения выходного отверстия и среднего диаметра таза
  • O65.4 Затруднённые роды вследствие несоответствия размеров таза и плода неуточненного
  • O65.5 Затруднённые роды вследствие аномалии органов таза у матери
  • O65.8 Затруднённые роды вследствие других аномалий таза у матери
  • O65.9 Затруднённые роды вследствие аномалии таза у матери неуточненной
  • O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери
  • O64.2 Затруднённые роды вследствие лицевого предлежания
  • O64.3 Затруднённые роды вследствие лобного предлежания

Анатомическое сужение таза обычно не имеет отчетливой клинической симптоматики. Узкий таз можно заподозрить у женщин невысокого роста (менее 155-160 см) с размером обуви менее 23 (36); остроконечной (у первородящих) или отвислой (у повторнородящих) форме живота в доношенном сроке беременности. Клинически узкий таз можно заподозрить при затяжном течении родов; наличии схваток потужного характера при головке расположенной выше узкой части полости малого таза; неблагоприятном вставлении головки плода, избыточной или, напротив, отсутствии конфигурации костей черепа в конце первого – втором периоде родов, развитию отека краев шейки матки, тканей вульвы и промежности, затруднении мочеиспускания.

Диагноз анатомического узкого таза устанавливают на основании результатов физикального/инструментального обследования, обычно во время беременности. Диагноз клинически узкого таза устанавливают в родах на основании признаков диспропорции предлежащей части плода и таза матери.