Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Меланома кожи и слизистых оболочек"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 06.12.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
112 страниц А4
Со всеми Приложениями

Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
    • Злокачественная меланома кожи (C43, C51, C60.9, C63.2)
    • Метастазы меланомы без выявленного первичного очага
    • Меланома слизистых оболочек
    • Меланома in situ
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Меланоцитарные опухоли кожи, эпизодически подвергающейся солнечному воздействию
    • Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже, подвергаемой хронической инсоляции
    • Спицоидные опухоли
    • Меланоцитарные опухоли кожи, эпизодически подвергающейся солнечному воздействию
    • Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже акральной локализации
    • Меланоцитарные опухоли гениталий и слизистых оболочек
    • Меланоцитарные опухоли, происходящие из голубого невуса
    • Меланоциатрные опухоли из врожденных невусов
    • Меланоцитарные опухоли кожи, эпизодически подвергающейся солнечному воздействию
    • Меланоцитарные опухоли глаза
    • Узловая, невоидная и метастатическая меланома
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования: обязательные характеристики, дополнительные характеристики
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (I-II) при меланоме слизистых оболочек
  • 3.2. Лечение пациентов с резектабельной меланомой кожи III стадии и эквивалентом III стадии
  • 3.3. Рекомендации по проведению адъювантной терапии меланомы кожи II и III стадии и эквивалентом III стадии, рекомендации по проведению неоадъювантной терапии меланомы кожи III стадии и эквивалентом III стадии
  • 3.4. Лечение пациентов метастатической и нерезектабельной меланомой кожи (IIIC/D нерезектабельная – IV стадия или их эквивалент)
    • 3.4.1. Общие принципы выбора терапии 1-й линии у пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи
    • 3.4.2. Выбор терапии 1-й линии у пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене BRAF
    • 3.4.3. Выбор терапии у пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене KIT
    • 3.4.4. Выбор терапии 1-й линии у пациентов без мутаций в генах BRAF, NRAS, KIT
    • 3.4.5. Особенности оценки ответа на лечение МКА-блокаторами PD1 или CTLA4
    • 3.4.6. Длительность лечения МКА-блокаторами PD1 или CTLA4
    • 3.4.7. Лечение пациентов с особыми формами метастатической меланомы: олигометастатической, местно-распространённой, с метастазами в костях
    • 3.4.8. Лечение пациентов с метастазами в головном мозге
    • 3.4.9. Конкурентное применение лучевой терапии и системного противоопухолевого лечения
    • 3.4.10. Подходы к лечению пациентов после полного удаления всех метастатических очагов (эквивалент стадии IV, без признаков заболевания)
  • 3.5. Обезболивание
  • 3.6. Сопутствующая терапия у больных меланомой кожи
  • 3.7. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • 4.1. Предреабилитация
  • 4.2. Реабилитация при хирургическом лечении: первый этап реабилитации, второй этап реабилитации, третий этап реабилитации
  • 4.3. Реабилитация при химиотерапии
  • 4.4. Реабилитация при лучевой терапии
  • 4.5. Принципы психологической реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями кожи
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное наблюдение
    • 1. Наблюдение за пациентами с очень низким риском прогрессирования заболевания (стадия 0-IA)
    • 2. Пациенты с низким риском прогрессирования (IB-IIB стадии)
    • 3. Пациенты с высоким риском прогрессирования заболевания (IIC-III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов)
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются
  • Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются
  • Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Блок по меланоме слизистых оболочек верхних дыхательных и пищеварительных путей
  • Блок по ранней диагностике
  • Блок по медицинской реабилитации
  • Блок по организации медицинской помощи
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Рекомендации по самостоятельному осмотру кожи и первичной профилактике меланомы: меры защиты в зависимости от УФ-индекса, правила применения солнцезащитных препаратов, осмотр кожи
  • Рекомендации при осложнениях химиотерапии
  • Информация для пациента, получающего терапию моноклональными антителами - блокаторами CTLA4 и/или PD1
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
  • Приложение Г2. Шкала Карновского
  • Приложение Г3. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (RECIST 1.1)
  • Приложение Г4. Шкала расчёта меланома-специфичного балла GPA

В некоторых случаях при наличии отдалённых метастазов первичный очаг на коже (или в других органах) не может быть обнаружен (например, вследствие так называемой спонтанной регрессии первичной опухоли или удаления очага во время медицинской или косметологической манипуляции без морфологического исследования) – такую болезнь следует называть метастазами меланомы без выявленного первичного очага. С учетом того, что меланоциты в норме представлены в различных органах (включая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, половых путей, мозговые оболочки, сосудистую оболочку глаза и др.), первичная опухоль (меланома) может возникнуть в любом из этих органов. В этом случае опухоль следует называть меланомой соответствующего органа, например, меланомой слизистой оболочки подвздошной кишки или меланомой сосудистой оболочки глаза.

Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа B (длина волны 290-320 нм) и типа A (длина волны 320-400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей [3]. Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве.

Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве. Также следует отметить такие факторы риска, как наличие гигантского или крупного врожденного невуса (площадью более 5% площади поверхности тела), семейный анамнез меланомы кожи, личный анамнез меланомы кожи, синдром диспластических невусов, использование PUVA-терапии (по поводу псориаза и других хронических дерматозов), пигментная ксеродерма, врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессоры). Факторы риска меланомы других локализаций (например, меланомы слизистых оболочек, меланомы акральных локализаций, увеальной меланомы) изучены недостаточно.

Некоторые механизмы канцерогенеза при меланоме были изучены in vitro и in vivo: способность ультрафиолетового излучения индуцировать и стимулировать рост меланомы также была показана на нескольких моделях животных. Ультрафиолетовое излучение может способствовать меланомагенезу через различные пути. Мутации, характерные для ультрафиолетового облучения (особенно мутации, индуцированные ультрафиолетовым излучением типа B), встречаются в генах, участвующих в развитии меланомы. Ультрафиолетовое излучение инактивирует белок-супрессор опухолей p16INK4A, тем самым способствуя прогрессированию меланомы. Ультрафиолетовое излучение уменьшает экспрессию E- и P-кадгерина как на нормальных, так и на злокачественных меланоцитах, повышая передачу сигналов B-катенина, что способствует появлению злокачественного фенотипа у меланоцитов, а также нарушает клеточную адгезию, что, в свою очередь, позволяет клеткам меланомы отсоединяться от соседних кератиноцитов, тем самым способствуя инвазивному фенотипу.

В 2020 г. в Российской Федерации меланомой кожи заболело 10162 человек. В 2020 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 8,15 на 100 000 населения (в 2020 – 6,94), стандартизованный – 4,14 на 100000 населения (в 2019 – 4,89). Стандартизованный показатель заболеваемости составил 4,08 и 4,32 на 100000 населения у мужчин и женщин соответственно. В структуре заболеваемости меланома кожи в 2020 г. составила 1,6% у мужчин и 2% у женщин. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10 лет составил 3,57% у мужчин и 2,42% у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 61,9 года (оба пола), 61,5 года (мужчины), 62,1 года (женщины). В 2020 г. от меланомы кожи в России умерло 1597 мужчин и 1841 женщин, грубый показатель смертности (оба пола) – 2,35 на 100000 населения (2,45 – в 2019), стандартизованный – 1,28 на 100000 населения (1,55 у мужчин и 1,10 у мужчин).

Средний возраст умерших – 65,9 года (оба пола), 63,7 года (мужчины), 67,8 года (женщины). В 2020 г. было зарегистрировано 27 случаев меланомы у пациентов в возрасте до 20 лет, при этом в 2020 году умерло 5 пациентов с меланомой кожи в возрасте до 20 лет. В 2019 г. было зарегистрировано следующее распределение заболевших по стадиям: стадия I – 38,9%, стадия II – 41,9%, стадия III – 10,2%, стадия IV – 7,5%, стадия не установлена у 1,4%. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 32,5%. Летальность на 1-м году составила 9,5%. Под наблюдением на конец 2017 г. состояли 98199 пациента (66,9 на 100000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 58852 пациентов (59,9%). Индекс накопления контингентов составил 9,3, а летальность – 3,6% (в сравнении с 4,3% в 2011 г.). При этом, согласно имеющимся отчетным формам, в 2019 г. 87,2% пациентов меланомой кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение.

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, меланома подвздошной кишки будет иметь код C17.2, меланома сосудистой оболочки глаза – C69.3, меланома кожи – C43.

В большинстве случаев клиническая диагностика первичной меланомы кожи не вызывает затруднений у подготовленного специалиста. Выделяют 4 наиболее распространённые клинические формы меланомы: поверхностно-распространяющуюся, узловую, лентиго-меланому и акрально-лентигинозную.

Поверхностно-распространяющаяся меланома составляет около 70% случаев меланомы кожи и в целом имеет относительно благоприятный прогноз, что связано с присутствием 2 фаз в ее развитии. Для фазы радиального роста характерен низкий потенциал метастазирования (II уровень инвазии по Кларку), и она может продолжаться в течение нескольких лет. Затем меланома переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется инвазией клеток опухоли в ретикулярный и подкожно-жировой слои и высоким потенциалом метастазирования. Поверхностно-распространяющаяся форма меланомы развивается на внешне неизмененной коже – de novo или на фоне пигментного невуса в виде небольшого плоского узелка темного, почти черного цвета, диметром 1-3 мм, с постепенным развитием уплотнения и изменением границ; поверхность его становится неровной, очертания неправильными, легко травмируется и кровоточит. Нередко рост опухоли сопровождается субъективными ощущениями в виде зуда и дискомфорта ("ощущения опухоли").

Узловая (нодулярная) меланома характеризуется первично вертикальным ростом и считается самым неблагоприятным в плане прогноза типом опухоли. Узловой вариант меланомы представлен плотным узлом с бугристой поверхностью различных размеров, поверхность ее изъязвляется, кровоточит и покрывается корками.

Лентиго-меланома, как и поверхностно-распространяющаяся меланома, в своей эволюции претерпевает двухфазность процесса, причем фаза радиального роста при этом типе опухоли может длиться гораздо дольше – 10 лет и более. Условно можно выделить 2 стадии в фазе радиального роста: 1-я стадия не является инвазивной и соответствует злокачественному лентиго – облигатному предраку. Далее начинается инвазивный рост и переход злокачественного лентиго в лентиго-меланому; скорость инвазии в данном случае менее выражена, чем при меланоме поверхностно-распространяющегося типа. Вертикальный рост в глубину дермы и подкожно-жирового слоя характерен и для лентиго-меланомы, однако может реализоваться в течение ряда лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностно-распространяющегося типа, что объясняет отсутствие заметных изменений в биологическом течении опухоли и низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный, чем при поверхностно-распространяющейся.

Акрально-лентигинозная меланома локализуется на дистальных участках конечностей – коже кистей и стоп, в области ногтевого ложа и проксимального околоногтевого валика. Для нее также свойственна двухфазность развития: фаза горизонтального роста, что соответствует биологическому поведению лентиго-меланомы, и фаза вертикального инвазивного роста. Этот тип опухоли отличается более агрессивным характером течения, чаще и раньше метастазирует, кроме того, специфическая локализация затрудняет визуализацию опухоли, и в большинстве случаев она диагностируется уже на стадии инвазивного роста.

Главный фактор риска развития меланомы и других опухолей кожи – ультрафиолетовое повреждение, которое возникает в результате естественных причин (солнечные ожоги) или искусственных причин (особые условия труда или посещение соляриев). Различные типы кожи по-разному реагируют на одинаковую дозу ультрафиолетового излучения, при этом у одних людей (со светлой кожей, так называемого I фототипа) даже минимальные дозы ультрафиолета всегда вызывают солнечные ожоги (начальная степень – гиперемия кожи), в то время как у других вред солнечного ультрафиолета минимален (у лиц со смуглой или темной кожей). Большая часть населения России имеет I-III (т.е. "светлые") фототипы кожи и потому весьма чувствительна к солнечным ожогам. Предотвращение солнечного ожога кожи является ключевым фактором первичной профилактики. Особенно серьезный вклад в повышение риска возникновения меланомы вносят солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте.