Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Мочекаменная болезнь"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 24.12.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
50 страниц А4
Со всеми Приложениями

Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) – это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней (конкрементов) в верхних мочевых путях.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Почечная колика
    • 3.1.2. Профилактика повторного приступа почечной колики
    • 3.1.3. Консервативное лечение в зависимости от вида конкрементов: гипероксалурия и кальций-фосфатные камни, струвитные и инфекционные конкременты, цистиновые конкременты, конкременты из 2,8-дигидроксиаденина и ксантиновые камни, ураты
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
    • Хемолиз
    • Методы комплементарной и альтернативной медицины (КАМ) в лечении МКБ у детей
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Принципы метафилактики, динамического и диспансерного наблюдения
    • 5.2.1. Общие принципы ведения детей с мочекаменной болезнью
    • 5.2.2. Диетотерапия и рекомендации по образу жизни
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Прогноз
  • 7.2. Осложнения
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Примеры диагнозов
  • Генетические причины уролитиаза
  • Расшифровка примечаний
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г

"Каменная дорожка" – скопление фрагментов камней в мочеточнике, которые не отходят в течение определённого времени и препятствуют пассажу мочи. Метафилактика мочекаменной болезни – комплекс лечебно-профилактических мер, направленных на предупреждение рецидива заболевания после удаления камня оперативным путём, либо после самостоятельного отхождения конкремента.

Конкременты следует подразделять на образовавшиеся вследствие инфекции (инфекционные); те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные); конкременты, возникшие вследствие генетических нарушений, и конкременты, образовавшиеся при приёме лекарственных средств (лекарственные). Одним из важных факторов образования конкрементов является нарушение обмена веществ. Установление нарушения обмена веществ и анализ химического состава конкремента позволяет определить тактику диагностики и лечения заболевания. В зависимости от причины литогенеза конкременты следует подразделять на инфекционные (образовавшиеся вследствие влияния инфекционного агента), неинфекционные (образование камня не связано с деятельностью инфекции), лекарственные (образовавшиеся при приеме лекарственных средств), конкременты, возникшие вследствие генетических нарушений.

Степень риска камнеобразования определяет вероятность формирования конкрементов, развития рецидива или увеличения размеров и количества конкрементов, и необходимость медикаментозного лечения. Все дети с диагнозом мочекаменная болезнь находятся в группе высокого риска рецидива мочекаменной болезни. Считается, что более высокий, по сравнению со взрослыми, риск рецидива камнеобразования обусловлен более высокой частотой метаболических и генетических причин образования камней, таких как цистинурия и гипероксалурия, частая связь с врождёнными аномалиями (например, гидронефроз, мегауретер или пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уменьшение калибра мочевыводящих путей).

Анализ распространённости МКБ в Российской Федерации с 2005 по 2020 год показал, что с течением времени наблюдается четкая тенденция к увеличению количества случаев заболевания уролитиазом среди взрослого населения. При этом заболеваемость среди детей остаётся стабильной. Причины этого факта обсуждаются и в настоящее время окончательно не известны. Заболеваемость мочекаменной болезнью носит эндемичный характер. В Российской Федерации регионами-лидерами являются Алтайский край, Дальний Восток, Ямало-Ненецкий автономный округ. Среди пациентов с МКБ дети составляют около 1%. Заболеваемость среди подростков: 50-100 чел. на 100000 населения.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Камни почек и мочеточников (N20)
  • N20.0 – Камни почки
  • N20.1 – Камни мочеточника
  • N20.2 – Камни почек с камнями мочеточника
  • N20.9 – Мочевые камни неуточнённые
• Камни нижних отделов мочевых путей (N21)
  • N21.0 – Камни в мочевом пузыре
  • N21.1 – Камни в уретре
  • N21.8 – Другие камни в нижних отделах мочевых путей
  • N21.9 – Камни в нижних отделах мочевых путей неуточнённая
• Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках (N22)
• Почечная колика неуточнённая (N23)
• E79.8 – Другие нарушения обмена пуринов и пиримидинов (наследственная ксантинурия)
• E79.9 – Нарушение пуринового и пиримидинового обмена неуточнённое

Конкременты можно классифицировать по следующим критериям: размер, локализация, рентгенологические характеристики (плотность конкремента), этиология, минералогический состав и степень риска повторного камнеобразования.

К ведущим проявлениям уролитиаза относятся боль, дизурия, гематурия, лейкоцитурия и отхождение кристаллов мочевых солей и конкрементов. Лишь последний из симптомов является абсолютным. Боль является наиболее частым симптомом при. В зависимости от величины, формы, расположения, степени подвижности камня боль может иметь разнообразный характер. У пациентов с конкрементами в почках может отмечаться рвота и, иногда, повышенная температура. Возможно бессимптомное течение заболевания.

Диагноз МКБ устанавливается на основании обнаружения конкрементов (клинически, на основании самостоятельного отхождения уролита и/или с помощью инструментальных методов обследования). Дополнительную информацию можно получить на основании анализа совокупности анамнестических и клинических данных. Определить химический состав камня/камней и возможную этиологическую основу их формирования – по результатам лабораторного исследования (биохимического и в части случаев молекулярно-генетического анализа).

При физикальном обследовании пациента следует осмотреть кожу, склеры, определить частоту, наполнение и ритмичность пульса, измерить артериальное давление и частоту дыхательных движений, температуру тела. Дальнейшее обследование рекомендуется начинать с поверхностной пальпации и перкуссии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Пальпация области почек выполняется чаще всего в положении лёжа на спине или на боку. Болезненность при исследовании свидетельствует о наличии воспалительного процесса почечной паренхимы, околопочечной клетчатки или обструкции мочеточника, в случае отсутствия указаний на травматическое повреждение.

Глубокую пальпацию начинают с безболезненных участков и завершают выявлением симптомов Щеткина-Блюмберга, Пастернацкого, Ортнера и др (Визуальный осмотр терапевтический, Пальпация терапевтическая, Аускультация терапевтическая, Перкуссия терапевтическая, Измерение частоты сердцебиения, Исследование пульса, Измерение артериального давления на периферических артериях, Термометрия общая). При проведении клинического осмотра обязательно нужно обращать внимание на поведение пациента: при почечной колике пациент беспокоен, не может найти себе удобного положения, мечется. Нередко имеет место "psoas-симптом". Чем младше ребёнок, тем более выражены общие симптомы патологического процесса, и менее отчётливой бывает локальная симптоматика.

Учитывая разнообразие причин камнеобразования и характеристик почечных конкрементов, лечение должно быть индивидуальным. При выборе тактики ведения необходимо помимо причины учитывать размеры, локализацию, количество камней, наличие/отсутствие боли/колики и или инфекции мочевых путей, а также сопутствующей патологии. Лечение включает консервативные, хирургические и диетологические мероприятия. В настоящее время существует необходимость в проведении качественных исследований для более точной оценки исходов при различных методах терапии.

Первоначальным подходом при наличии одиночных бессимптомных камней нижнего полюса почки с повышенной вероятностью прохождения камней, особенно у пациентов с неструвитными и нецистиновыми камнями размером < 7 мм и отсутствием анатомических аномалий может быть выжидательная тактика. Вмешательство может потребоваться в случае камней, расположенных в иных местах, независимо от их размера.

Эффективными методами удаления конкрементов у детей в настоящее время являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ) (Дистанционная уретеролитотрипсия, Дистанционная нефролитотрипсия, Дистанционная цистолитотрипсия, Дистанционная пиелолитотрипсия, Дистанционная каликолитотрипсия), уретеролитотрипсия с литоэкстрацией (трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия, Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия лазерная, Трансуретральная уретеролитоэкстракцияконтактная цистолитотрипсия), чрескожная нефролитотрипсия (перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия).

Санаторно-курортное лечение пациентов с камнями почек и мочеточников проводится при отсутствии нарушений уродинамики не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Санаторно-курортное лечение проводится на климатических курортах и бальнеологических курортах с питьевыми минеральными водами.

Детям с мочекаменной болезнью, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Пациенты с мочекаменной болезнью должны состоять на диспансерном учёте, получая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. Основным условием оказания помощи пациенту с МКБ должно быть обеспечение постоянного наблюдения, получение противорецидивного лечения и своевременная госпитализация. Ребёнок наблюдается врачом-педиатром/врачом общей практики (семейным врачом), врачом-урологом/врачом-детским урологом, врачом-нефрологом, с участием, при необходимости, врача-генетика, врача-гематолога/врача-детского онколога-гематолога, врача-оториноларинголога, врача-стоматолога, врача-диетолога и врачей других специальностей при необходимости.

Необходимо подробно информировать пациента с показанием к оперативному лечению МКБ обо всех существующих методах лечения и их осложнениях с целью повышения осведомленности и помощи в принятии решения о выборе метода оперативного вмешательства. Современная клиническая практика лечения МКБ включает в себя множество вариантов оперативных методик избавления пациентов от камней мочевых путей при возможной их равнозначной эффективности конечного результата. Однако у каждой из операций имеются различия в частоте рисков развития осложнений, времени избавления от камня и степени её инвазивности. Зачастую, выбор операции зависит от предпочтений врача, что приводит к отсутствию осведомленности пациента о плюсах и минусах той или иной операции и, тем самым, усугубляет его приверженность к лечению. Рабочая группа считает необходимым подробно информировать пациента обо всех существующих методах лечения МКБ и их осложнениях.

При своевременном и правильном лечении относительно благоприятный. После оперативного лечения показано длительное противорецидивное лечение с учётом химического состава камней, реакции мочи, наличия мочевой инфекции, состояния функции почек. При сопутствующем пиелонефрите проводят противовоспалительную терапию.