Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Наследственный ангиоотек"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 04.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2022
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Национальная Ассоциация Экспертов в области Первичных Иммунодефицитов, Ассоциация медицинских генетиков
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
45 страниц А4
Со всеми Приложениями

Ангиоотёк (АО) – локализованный, остро возникающий, транзиторный, склонный к рецидивированию отёк кожи или слизистых оболочек. Обычно длится от нескольких часов до нескольких дней и проходит самостоятельно.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Данные Российского регистра пациентов с наследственным ангиоотёком с дефицитом C1-ингибитора
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • Лабораторная диагностика наследственного ангиоотёка с дефицитом C1-ингибитора (НАО I и II типов)
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Купирование отёков
    • Препараты, назначаемые пациентам с НАО для купирования отеков
  • 3.2. Краткосрочная профилактика
    • Препараты, назначаемые пациентам с НАО I и II типов для краткосрочной профилактики
  • 3.3. Долгосрочная профилактика
    • Препараты, назначаемые пациентам с НАО I и II типов для долгосрочной профилактики
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • Организация оказания медицинской помощи
    • Показания к плановой госпитализации
    • Показания к экстренной госпитализации
    • Показания к выписке пациента из стационара
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • 6.1. Прогноз
  • 6.2. Беременность и роды
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества медицинской помощи для амбулаторного звена
  • Критерии оценки качества медицинской помощи для стационарного звена
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Методология разработки клинических рекомендаций
    • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
    • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
    • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение А3.1. Связанные документы
  • Приложение А3.2. Противопоказания и побочные эффекты от препаратов для долгосрочной профилактики
  • Приложение А3.3. Обследование перед началом и во время приёма препаратов для долгосрочной профилактики
  • Приложение А3.4. Прогестагены в качестве долгосрочной профилактики
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение Б1. Алгоритм диагностики НАО I и II типов у родственников пациента
  • Приложение Б2. Купирование атаки у пациента с установленным диагнозом НАО
  • Приложение Б3. Краткосрочная профилактика у пациентов с установленным диагнозом НАО I или II типов
• Приложение В. Информация для пациентов
  • Приложение В1. Информация для пациента
  • Приложение В2. Паспорт больного Наследственным ангиоотёком
    • Паспорт больного Наследственным ангиоотеком для пациентов старше 18 лет
    • Паспорт больного Наследственным ангиоотеком для пациентов младше 18 лет
• Приложение Г

Наследственный ангиоотёк (НАО, устаревшее название наследственный ангионевротический отёк) – редкое, потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание, проявляющееся в виде отёков кожи и слизистых/подслизистых оболочек, возникающих под воздействием брадикинина (БК). Характерными особенностями отёков при НАО являются отсутствие зуда, гиперемии кожи, сопутствующей крапивницы, а также отсутствие эффекта от лечения кортикостероидами для системного применения (сГКС) и антигистаминными препараты для системного применения. НАО относится к первичным иммунодефицитам без инфекционных проявлений.

В основе развития заболевания лежит дефицит и/или снижение функциональной активности C1-ингибитора (C1-ИНГ) вследствие мутации в гене SERPING1 (Serpin Family G Member 1). К настоящему времени, известно более 450 причинно-значимых мутаций. Наследование НАО в абсолютном большинстве случаев происходит по аутосомно-доминантному типу, однако имеются единичные данные об аутосомно-рецессивном типе наследования. Примерно у 20-25% пациентов заболевание обусловлено вновь возникшей мутацией в гене SERPING1, то есть семейный анамнез отсутствует.

Распространённость НАО с дефицитом C1-ИНГ 1:50 000 [1, 19]. В настоящее время на территории РФ зарегистрировано 276 пациентов. Несмотря на то, что заболевание наследуется не сцепленно с полом, количество пациентов женского пола превалирует над количеством пациентов мужского пола. Точная распространённость форм НАО без дефицита C1-ИНГ неизвестна.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D84.1 – Дефект в системе комплемента (данный код используется для кодирования НАО с дефицитом C1-ИНГ (I и II типов) и для НАО без дефицита C1-ИНГ.

Характерен ранний дебют заболевания в первой или второй декаде жизни, однако возможно более позднее появление первых симптомов вплоть до пожилого возраста. У большинства пациентов прослеживается семейный анамнез, однако у 25% пациентов он отсутствует. К более редким клиническим проявлениям заболевания относятся следующие проявления заболевания:

• Интенсивные головные боли (возникающие при отёке мозговых оболочек), сопровождающиеся ощущением сдавления головы, ощущением давления в глазных яблоках, нечувствительных к действию анальгетиков;
• Сильные боли при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание, затруднение мочеиспускания вплоть до анурии, возникающие при отёке мочевого пузыря и уретры;
• Отёки мышц, характеризующиеся ограниченным уплотнением мышцы;
• Отёки суставов;
• Боль и/или ощущение сдавления в области грудной клетки, не сопровождающиеся изменениями на электрокардиограмме;
• Боль в области почек;
• Боль в области пищевода.

У пациентов могут быть могут иметь место "предвестники" отёков: колебание настроения, депрессия, слабость, парестезии, ощущение утолщения кожи, маргинальная эритема и др.

Все отёки дыхательных путей, отёки в области лица и шеи, тяжёлые абдоминальные атаки, а в ряде случаев и тяжёлые периферические отёки (например, отёк половых органов у мужчин) требуют активной терапии в связи с риском развития смертельного исхода вследствие асфиксии или инвалидизации (осложнения длительной гипоксии головного мозга, наложение цистостомы при длительной обструкции мочевыводящих путей, наложение трахеостомы и др.).

Заболевание Наследственный ангиоотёк не может рассматриваться как противопоказание к стоматологическому/диагностическому/оперативному вмешательству.

При неэффективности проводимой терапии пациентам с тяжёлым течением НАО показана госпитализация в стационар для коррекции тактики лечения и определения индивидуальной дозы.

Отёки органов брюшной полости выражаются сильными болями в животе, тошнотой, рвотой, жидким стулом и нередко ошибочно трактуются как отравление или как острая хирургическая патология, что приводит к необоснованным хирургическим вмешательствам. Отёки гортани могут привести к удушью, поэтому они потенциально опасны для жизни, при их развитии обязательная госпитализация в многопрофильный стационар. НАО – это наследственное заболевание. При обнаружении заболевания у одного из членов семьи все остальные должны быть обследованы. У четверти пациентов нет предшествующего семейного анамнеза болезни. Риск наследования НАО ребенком составляет около 50%. Пациенты должны быть обеспечены препаратами для купирования отёков и обучены технике их введения. Препараты для купирования отеков должны всегда находиться при пациенте.

Пациентам запрещено применение ингибиторов АПФ/блокаторов АТ-рецепторов, эстрогенов (контрацептивов, заместительной гормональной терапии), так как данные препараты могут привести к появлению отёков (в том числе жизнеугрожающей локализации). Рекомендуется избегать механического воздействия (давление, ушиб и т.д.) на мягкие ткани и слизистые оболочки. Категорически запрещены занятия, связанные с физическим, механическим, психоэмоциональным напряжением, переохлаждением. Противопоказана работа, сопряженная с высокой физической нагрузкой, опасностью травматизации. Все указанные факторы могут приводить к обострению заболевания, появлению отеков (в том числе жизнеугрожающей локализации). Своевременная и адекватная коррекция любой сопутствующей патологии, в том числе эндокринных, неврологических нарушений. Регулярная санация очагов хронической инфекции. Так как обострение любой сопутствующей патологии может привести к утяжелению течения основного заболевания.