Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 01.06.2020 на сайте МЗ РФ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
41 страница А4
Со всеми Приложениями
Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) – это расстройства, связанные с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря, развивающиеся вторично вследствие неврологического заболевания. НДНМП может быть вызвана различными заболеваниями и патологическими состояниями, характеризующимися нарушениями нервной регуляции НМП. Любые повреждения нервных структур, контролирующих деятельность НМП, могут быть причиной нейрогенной дисфункции. Характер и клинические проявления НДНМП, главным образом, зависят от локализации и степени выраженности неврологических нарушений.
Содержание документа (информационные пункты и разделы его структуры):
- Название, обозначение, год утверждения
- Ключевые слова
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторная диагностика
- 2.4. Инструментальная диагностика
- 2.5. Иная диагностика
- 3. Лечение
- 3.1. Консервативное лечение
- 3.2. Хирургическое лечение
- 4. Реабилитация
- 5. Профилактика
- 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
- Список литературы
- Приложение А1 "Состав рабочей группы"
- Приложение А2 "Методология разработки клинических рекомендаций"
- Приложение А3 "Связанные документы"
- Приложение Б "Алгоритмы ведения пациента"
- Приложение В "Информация для пациентов"
- Приложение Г1 "Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях"
- Приложение Г2 "Дневник мочеиспусканий"
- Приложение Г3 "Распространённость различных видов НДНМП согласно международной литературе"
- Приложение Г4 "Вопросы, рекомендованные к выяснению при сборе анамнеза"
Термины и определения:
- Автономная дизрефлексия – это внезапная и усиленная реакция вегетативной нервной системы на различные стимулы у пациентов с травмой или нарушением функции спинного мозга на уровне T6 сегмента или выше него. Она определяется как повышение систолического артериального давления > 20 мм рт. ст. от исходного уровня. Автономная дизрефлексия может сопровождаться симптомами (головная боль, нечёткое зрение, заложенность носа, пилоэрекция, гиперемия лица, повышенное потоотделение выше уровня поражения (вазодилатация), бледность и холодная кожа (вазоконстрикция) ниже уровня поражения или бессимптомно.
- Асептическая периодическая катетеризация – это периодическая катетеризация, которая выполняется с соблюдением стерильных условий. Предполагает дезинфекцию гениталий, применение стерильных катетеров и инструментов/перчаток.
- Гиперактивный мочевой пузырь (также ургентный синдром или синдром ургентности – учащенного мочеиспускания) – это синдром, включающий в себя несколько симптомов, таких как ургентность, обычно в сочетании с учащённым мочеиспусканием и ноктурией, иногда сопровождаемая недержанием мочи.
- Дневник мочеиспусканий – это регистрация времени и объёмов мочеиспускания, эпизодов НМ, использования прокладок, а также прочей информации, включая потребление жидкости, степень ургентности и недержания мочи (НМ).
- Катетеризация – это техника опорожнения мочевого пузыря или кишечного резервуара для мочи, предполагающая использование катетера.
- Катетеризация длительная – это установка постоянного катетера, который остаётся в мочевом пузыре, резервуаре или кондуите на период времени больший, чем одно опорожнение.
- Недержание мочи – это любая непроизвольная утечка мочи.
- Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) – это нарушение функции нижних мочевыводящих путей, развивающееся вторично к подтверждённому нарушению иннервации.
- Периодическая катетеризация – это опорожнение мочевого пузыря или мочевого резервуара при помощи катетера с последующим его удалением. Может выполняться в виде "самокатетеризации", когда манипуляция осуществляется самим пациентом, либо выполняется другим лицом (врачом, медсестрой или родственником).
- Периодическая самостоятельная катетеризация (самокатетеризация) – это катетеризация мочевого пузыря, которая выполняется самим пациентом.
- Стрессовое недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи из уретры при физическом усилии, чихании и/или кашле.
- Ургентное недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи из уретры, сопровождаемая ургентным, повелительным позывом к мочеиспусканию.
- Чистая периодическая катетеризация – это проведение катетеризации мочевого пузыря с соблюдением "чистых" условий. Предполагает использование одноразовых или многоразовых катетеров.
НДНМП может сопровождаться развитием осложнений, наиболее опасным из которых является нарушение функции почек. Поскольку выраженность симптомов не коррелирует с вероятностью развития отдаленных осложнений, необходимо выявлять пациентов с нейрогенной дисфункцией и определять группы с высокой степенью риска развития осложнений (высокая/низкая). Риск повреждения верхних мочевых путей (ВМП) и почечной недостаточности намного ниже у пациентов с медленно прогрессирующей патологией нетравматической этиологии, чем у больных с травмой спинной мозга или spina bifida. Тактика лечения и схема наблюдения зависят от типа нейрогенной дисфункции и основной причины её развития.
На сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности НДНМП в общей популяции РФ и в других странах, но есть данные о частоте встречаемости неврологических заболеваний и относительном риске развития на их фоне НДНМП. Важно понимать, что большинство приводимых показателей имеет широкий диапазон значений в связи с различиями в когорте (ранняя или поздняя стадия заболевания), небольшим числом пациентов и низким уровнем доказательности в большинстве опубликованных исследований.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках (N31)
- N31.0 – незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках;
- N31.1 – рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках;
- N31.2 – нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках;
- N31.8 – другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря;
- N31.9 – нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточнённая.
- Другие болезни спинного мозга (G95)
- G83.4 – неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста;
- G95.8 – спинальный мочевой пузырь, вследствие поражения спинного мозга.
Единой классификации, применимой ко всем типам нарушения мочеиспускания при неврологических заболеваниях, не существует вследствие многообразия возможных повреждений двигательных и чувствительных участков иннервации органов, участвующих в мочеиспускании. С практической точки зрения удобна классификация, основанная на преобладании симптомов опорожнения и симптомов накопления или различных видах динамических нарушений, например, детрузорно-сфинктерной диссинергии.
Характер дисфункции нижних мочевых путей при неврологических заболеваниях определяется локализацией и характером патологических нарушений. Российское общество урологов разделяет НДНМП по уровням поражения центральной нервной системы с характерными уродинамическими характеристиками:
- Надмостовые поражения с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора;
- Поражения на уровне спинного мозга с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора и/или детрузорно-сфинктерной диссинергии;
- Поражение на уровне крестцового отдела/ниже крестцового отдела с уродинамическими признаками гипоконтрактильности и/или аконтрактильности детрузора.
Жалобы могут включать симптомы, связанные с фазой накопления и/или опорожнения мочевого пузыря, такие как отсутствие мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание или недержание мочи. Симптомы накопления и опорожнения при неврологической дисфункции НМП определяются характером и локализацией поражения нервной системы. Для надмостового уровня поражения нервной системы характерны симптомы накопления, для поражения на уровне спинного мозга – как симптомы накопления, так и симптомы опорожнения мочевого пузыря, для поражения на уровне крестцового отдела/ниже крестцового отдела – симптомы опорожнения. У пациентов с когнитивными нарушениями жалобы обязательно сопоставляются с данными объективных обследований.
Основным критерием установки диагноза нейрогенной дисфункции мочеиспускания является наличие симптомов нижних мочевыводящих путей на фоне неврологического расстройства. Также к НДНМП относятся состояния, симптомы нижних мочевыводящих путей которых являются следствием лечения заболеваний органов таза (мультимодальное лечение, лучевая терапия и хирургические вмешательства), сопровождавшихся повреждением тазовых нервов.
Урологические симптомы накопления и опорожнения могут быть дебютом или единственным проявлением неврологического поражения. Иных, более чётких критериев установки диагноза НДНМП, нет.
При НДНМП целью диагностики является установление типа нарушений. Тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и дневники мочеиспускания являются обязательными этапами, проводимыми до планирования каких-либо дополнительных методов исследования пациента. Результаты первичного обследования не всегда позволяют определить тактику лечения и наблюдения в отдалённой перспективе, и требуют более углублённого обследования.
При диагностике у всех пациентов с НДНМП рекомендуется оценивать неврологический статус, так как нарушения мочеиспускания вторичны и не всегда зависят от степени выраженности основного неврологического заболевания. Ранняя диагностика и лечение имеют значение и при врождённых, и при приобретённых неврологических заболеваниях для профилактики необратимых изменений ВМП и НМП. |