Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый обструктивный ларингит [круп], эпиглоттит, постинтубационный отёк гортани"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 14.01.2025 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Союз педиатров России, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
37 страниц А4
Со всеми Приложениями

Острый обструктивный ларингит (круп) – воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее для данного состояния также использовались термины "стенозирующий ларинготрахеит", "ложный круп". Эпиглоттит – это остро возникшее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Острый обструктивный ларингит (круп)
    • Постинтубационный (постэкстубационный) отёк гортани
    • Эпиглоттит
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • 3.1.1. Консервативное лечение острого обструктивного ларингита (крупа)
    • 3.1.2. Консервативное лечение эпиглоттита
    • 3.1.3. Консервативное лечение постэкстубационного отёка
    • 3.1.4. Консервативное лечение при стенозе гортани вследствие отёка
  • 3.3. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика острого обструктивного ларингита (крупа)
  • 5.2. Профилактика эпиглоттита
  • 5.3. Профилактика постинтубационного отёка гортани
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Организация оказания медицинской помощи при остром обструктивном ларингите [крупе]
  • 6.2. Организация оказания медицинской помощи при эпиглоттите
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Исходы и прогноз
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям и взрослым остром обструктивном ларингите [крупе] и эпиглоттите (коды по МКБ-10: J05.0, J05.1)
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Порядки оказания медицинской помощи
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Примеры диагнозов
• Приложение А3.1. Расшифровка примечаний
• Приложение А3.2. Дифференциальная диагностика крупа и эпиглоттита
  • Дифференциальная диагностика острого обструктивного ларингита (крупа) с другими клинически сходными состояниями
    • Часто встречающиеся состояния
    • Нечасто встречающиеся состояния
    • Редкие состояния
  • Клинические различия между крупом и эпиглоттитом
• Приложение А3.3. Факторы риска развития постинтубационного отёка гортани
  • А. Факторы риска, связанные с интубацией
  • Б. Постинтубационные факторы
  • В. Пациент, факторы, связанные с операцией
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм 1. Ведение пациента с острым обструктивным ларингитом [крупом]
  • Алгоритм 2. Ведение пациента с острым эпиглоттитом
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала тяжести крупа по Westly

Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, причём до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа. В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа A и B, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniae. Несколько десятилетий назад значимое место в этиологической структуре обструктивного ларингита занимала дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae), роль которой критически сократилась после начала массовой иммунизации от дифтерии.

Одной из причин обструктивного ларингита является эндотрахеальная интубация, в ходе которой нередко возникает поражение гортани, связанное с давлением эндотрахеальной трубки, что проявляется различной степенью отека, изъязвлениями, грануляциями и ограничением подвижности голосовых связок, приводящих к сужению просвета в первые 24 часа после экстубации. Постинтубационный отек гортани требует проведения у половины пациентов реинтубации, что связано с высоким риском смертности. В связи с чем, прогнозирование и лечение постинтбуационного отёка гортани является значимым элементом ведения пациентов, подвергшихся интубации.

Этиологическим фактором эпиглоттита в подавляющем большинстве случаев является Haemophilus influenzae типа b (> 90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей эпиглоттиты встречаются редко и могут быть вызваны другими этиологическими агентами. В редких случаях эпиглоттит могут вызывать Streptococcus pneumoniae, стрептококки групп A и C, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др. В настоящее время в странах с массовой иммунизацией против гемофильной инфекции эпиглоттит, вызванный данным возбудителем чаще встречается у взрослых.

Круп – наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В структуре ежегодных обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи до 6% визитов приходится на долю детей с обструктивным ларингитом. Обычно это быстро купирующееся острое заболевание, разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60% случаев, однако приблизительно 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар, причем 1-3% из госпитализированных может понадобиться искусственная вентиляция лёгких. Эпиглоттит является редкой болезнью преимущественно детского возраста, однако встречается и у взрослых пациентов (чаще в пожилом возрасте). Заболеваемость эпиглоттитом значительно сократилась во многих странах, где была введена массовая иммунизация от инфекции Haemophilus influenzae типа b. До начала массовой вакцинации ежегодная заболеваемость составляла от 3 до 5 на 100000 детей в возрасте до 5 лет.

Постинтубационный отёк гортани, согласно данным исследований, встречается с частотой от 5% до 54% во взрослой популяции. Развитие непосредственно стридора отмечено у 1,5-26,3% пациентов, а потребность в реинтубации варьирует от 1,8 до 31,4%. Данный разброс обусловлен различием в определении, диагностических критериях и методах, используемых для его выявления. В исследованиях, проведённых на детской популяции пациентов, частота развития постэкстубационного стридора составила от 2% до 42%. По данным других авторов частота постэкстубационного стридора у детей варьирует от 1,6 до 6%. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-4 года.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)
• J05.0 – Острый обструктивный ларингит [круп]
• J05.1 – Острый эпиглоттит
• J38.4 – Отёк гортани
• J38.6 – Стеноз гортани

Острый обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: появляются ринорея, першение в горле, кашель, чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко – на фоне фебрильной лихорадки. Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе. Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

Стеноз гортани первой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребёнка или при физической нагрузке. Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании. При стенозе гортани второй степени лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое. Стеноз гортани третьей степени проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, сопровождается выраженным беспокойством или угнетением сознания. В этой стадии болезни ребёнку требуется экстренная помощь. Стеноз гортани четвёртой степени (терминальная стадия, асфиксия) – сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца.

В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с признаками стеноза гортани первой степени, тяжёлый стеноз гортани развивается менее чем у 1% детей. Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжёлые инфекции, редко, но могут вызвать нарушения дыхания вплоть до его остановки.

При постинтубационном отёке гортани патологический процесс (отёк) начинается вскоре после интубации, однако, но симптомы появляются только после удаления интубационной трубки. Большинство пациентов с постинтубационным отёком гортани жалуются на лёгкие симптомы, такие как боль в горле, дисфония, затруднение глотания. Появление стридорозного дыхания говорит о клинически значимой обструкции верхних дыхательных путей. Стридор и дыхательная недостаточность возникают при обструкции более половины просвета. Как уже говорилось, клиническая картина отёка гортани может проявиться в первые минуты, часы после экстубации, однако, описаны случаи развития отека гортани, требующего повторной реинтубации спустя 48-72 часа после удаления эндотрахеальной трубки. В среднем симптоматика купируется через 72 часа.

Симптомы клинически значимого постэкстубационного отека гортани не отличаются от таковых при крупе: втяжение уступчивых мест грудной клетки, инспираторная одышка, шумное стридорозное дыхание. Существуют факторы риска возникновения клинически значимого постинтубационного отёка гортани. Согласно накопленным данным, по меньшей мере, для детей отсутствует верхний безопасный предел продолжительности интубации. У большинства пациентов симптомы спонтанно разрешаются в течение 24-48 часов.

Эпиглоттит является тяжёлой бактериальной инфекцией. Заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния. Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза "треножника", приоткрытый рот. Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине. Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при стенозе гортани 3-4 степени при невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии. Прогноз эпиглоттита всегда серьёзный, хотя своевременное лечение обеспечивает выздоровление. Эпиглоттит важно в максимально короткие сроки исключить у больного со стенозом гортани. Острый обструктивный ларингит (круп) в большинстве случаев хорошо поддаётся лечению глюкокортикоидами (для ингаляционного применения) и/или кортикостероидами системного действия.

Примеры диагнозов:

• 1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени
• 2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени
• 3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность 3 степени