Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый панкреатит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 20.04.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2022
Возрастная категория: Взрослые
Разработчики: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Международная общественная организация "Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ", Корпоративная некоммерческая организация "Ассоциация анестезиологов-реаниматологов", Некоммерческое партнёрство "Северо-Западная ассоциация парентерального и энтерального питания", Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии "Российское общество рентгенологов и радиологов", Региональная общественная организация "Санкт-Петербургское радиологическое общество"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
38 страниц А4
Со всеми Приложениями

Острый панкреатит (ОП) представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некроз ацинарных клеток поджелудочной железы, и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем и присоединение вторичной гнойной инфекции.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Особенности диагностики острого панкреатита в IA фазе заболевания
    • 2.4.2. Особенности диагностики острого панкреатита в IB фазе заболевания
    • 2.4.3. Особенности диагностики псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания (в фазе асептической секвестрации)
    • 2.4.4. Особенности диагностики гнойных осложнений острого панкреатита во II фазе заболевания (в фазе септической секвестрации)
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  3.2. Хирургическое лечение: ранняя (I) фаза, поздняя (II) фаза (секвестрации), абдоминальный компартмент синдром
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи: этапы оказания медицинской помощи, показания к госпитализации в медицинскую организацию
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита
  • Приложение Г2. Шкала SOFA
  • Приложение Г3. Клинико-лабораторные критерии тяжести острого панкреатита

Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:

• Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%.
• Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%.
• Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2-4%.
• Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гидрохлортиазид**, гормональные препараты для системного применения, меркаптопурин**), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6-8%.

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – A2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм, повреждение мембран клеток и эндотелия.

Отёчный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных ОП, клинически всегда проявляется средней или тяжелой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определенная клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.

В 2017 году в РФ госпитализировано с диагнозом острый панкреатит 155 567 человек, в 2018 г. – 153331. Умерло в 2017 г. – 4234 пациента (2,7%), в 2018 г. – 4231 (2,8%). Оперировано в 2017 г. – 17352 пациента (11,2%), в 2018 г. – 20176 (13,2%). Умерло после операции, соответственно, 2672 человек (15,4%) и 2614 (13,0%). Среди острых заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита. С 2000 года доля острого панкреатита среди госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости возросла с 13,5 до 23,6%. За этот период послеоперационная летальность снизилась с 22,0 до 13,0%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Острый панкреатит (K85): абсцесс поджелудочной железы; острый и инфекционный некроз поджелудочной железы; панкреатит: острый (рецидивирующий); геморрагический; подострый; гнойный; без дополнительного уточнения.
K85.0 – Идиопатический острый панкреатит. K85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит. K85.2 – Алкогольный острый панкреатит. K85.3 – Медикаментозный острый панкреатит. K85.8 – Другие виды острого панкреатита. K85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014 г.) разработана с учетом классификации Атланта-92 и ее модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011 г. (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012 г.:

• Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
• Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, ПКПЖ, отграниченный некроз, – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).
• Острый панкреатит тяжелой степени. Характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания соответствует определенная клинико-морфологическая форма острого панкреатита, поэтому целесообразно рассматривать диагностику и лечение острого панкреатита в соответствующих фазах заболевания.

Медэвакуация пациентов с острыми панкреатитом в медорганизации осуществляется на основе трехуровневой системы оказания специализированной медпомощи в экстренной и неотложной форме, сформированной в субъекте РФ, в целях предоставления дифференцированного объёма медобследования и лечения в зависимости от тяжести острого панкреатита, степени риска возникновения осложнений с учётом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами указанных медорганизаций.

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме пациентам с острым панкреатитом, разделяются на три группы по возможности оказания данной медицинской помощи в рамках трехуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме:

• а) первый уровень – районные медорганизации для оказания специализированной медпомощи в экстренной и неотложной форме;
• б) второй уровень – межрайонные медорганизации для оказания специализированной медпомощи в экстренной и неотложной форме;
• в) третий уровень – региональные медорганизации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в экстренной и неотложной форме.

При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медпомощи вне медорганизации выездные бригады скорой медпомощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с острым панкреатитом в медицинские организации первого уровня при наличии следующей триады симптомов, выявленной при первичном осмотре пациента: выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера; многократная рвота; напряжение мышц в верхней половине живота.

Критерием для оказания специализированной медпомощи в медорганизациях первого уровня является наличие острого панкреатита лёгкой степени тяжести. При данной форме острого панкреатита панкреонекроз не образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

Критерием для оказания специализированной медпомощи в медорганизациях второго уровня является наличие острого панкреатита средней степени тяжести, который характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, ПКПЖ, отграниченный некроз, – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).

Критерием для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи в медорганизациях третьего уровня является наличие острого панкреатита тяжёлой степени, который характеризуется наличием либо инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

Медицинская эвакуация пациентов с острым панкреатитом из медорганизаций первого уровня, в которых отсутствует возможность оказания необходимой специализированной медпомощи, в медорганизации второго или третьего уровня, а также из медорганизаций второго уровня, в которых отсутствует возможность оказания необходимой специализированной медпомощи, в медорганизации третьего уровня, осуществляется в соответствии с критериями, изложенными в настоящем пункте, силами специализированных выездных бригад скорой медпомощи анестезиологии-реанимации или авиамедицинских выездных бригад скорой медпомощи или выездных экстренных консультативных бригад скорой медпомощи.