Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Острый парапроктит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 05.08.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России", Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
21 страница А4
Со всеми Приложениями

Острый парапроктит (ОП) – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением гнойно-воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желёз. Основной причиной развития ОП является смешанная кишечная микрофлора, чаще представленная аэробными микроорганизмами. Анаэробный парапроктит является отдельным жизненно опасным заболеванием, сопровождающимся высоким уровнем летальности, требующим совершенно иных диагностических и лечебных подходов, чем острый аэробный парапроктит и, в данных клинических рекомендациях, не рассматривается.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • По локализации поражения относительно анатомических образований
    • По локализации воспалительного очага по условному циферблату
    • По характеру гнойного хода (при его интраоперационном выявлении)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Принципы формирования диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Общие принципы лечения ОП
  • 3.2. Вскрытие острого гнойного парапроктита
  • 3.3. Вскрытие и дренирование ОП, иссечение поражённой крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры
  • 3.4. Радикальные операции при остром парапроктите
  • 3.5. Лечение ОП при нейтропении
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показание для госпитализации
  • Показания к выписке пациента
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при остром парапроктите
  • Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром парапроктите
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Свищ заднего прохода (СЗП) – это патологический ход между анальным каналом и окружающими его тканями и/или органами и/или перианальной кожей. Морганиевы крипты – это небольшие углубления между продольными складками слизистой (Морганиевыми колоннами), находящиеся непосредственно над зубчатой линией, располагающейся в верхней трети анального канала. Анаэробный парапроктит – это парапроктит, вызванный клостридиальной инфекцией, отличается чрезвычайно тяжёлым течением.

Чаще всего в практике встречается криптогенный парапроктит (около 90%), реже встречаются парапроктиты как осложнение других заболеваний, таких как ВЗК, опухоли, кисты таза, тератомы, травмы и лучевые поражения. Развитие ОП обусловлено рядом предрасполагающих факторов: ослабление иммунитета, нарушения микроциркуляции, желудочно-кишечные расстройства, осложнения геморроя, трещин, криптита. В детском возрасте причиной острого парапроктита могут быть первичные иммунодефицитные состояния. Кроме того, рассматривается врождённая теория, основанная на концепции дисбаланса андрогенов и эстрогенов или чрезмерной стимуляции андрогенами слизистых желез, из-за чего морганиевы крипты становятся глубже, чем обычно, на 1-2 мм.

ОП является самым распространённым заболеванием в практике неотложной проктологии. Пациенты этой группы составляют около 1% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5% среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишок. В целом, частота развития острого парапроктита среди взрослого населения составляет 16,1-20,2 на 100 тысяч. От 2 до 7% всех хирургических заболеваний детского возраста, требующих стационарного лечения, приходится на пациентов с острым парапроктитом, ОП может встречаться в любой возрастной группе у детей, но абсолютно превалирует у детей первых месяцев жизни – 22-60%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Коды по МКБ-10: Класс – Болезни органов пищеварения (XI): Блок – Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (K61):

• K61.0 – Анальный [заднепроходный] абсцесс
• K61.1 – Ректальный абсцесс
• K61.2 – Аноректальный абсцесс
• K61.3 – Ишиоректальный абсцесс
• K61.4 – Интрасфинктерный абсцесс

Клиническая картина зависит от выраженности, локализации и распространенности воспалительного процесса. При подкожном парапроктите образуется плотный инфильтрат в перианальной области с гиперемией кожи над ним, болезненный при пальпации, возможно с участком флюктуации. Боль усиливается при дефекации, в положении сидя, при кашле и ходьбе. Симптомы интоксикации чаще всего отсутствуют. Подслизистый парапроктит проявляется болью при дефекации, повышением температуры тела до субфебрильной, симптомы интоксикации чаще всего отсутствуют. У детей грудного возраста преобладают подкожные и подслизистые локализации острого парапроктита. При ишиоанальном парапроктите, кроме боли обнаруживается асимметрия ягодиц, гиперемия кожи проявляется отсрочено на 5-6 сутки.

Ишиоанальный парапроктит в первые дни заболевания сопровождается симптомами интоксикации, а в дальнейшем появляются местные изменения в перианальной области: асимметрия ягодиц, уплотнение и гиперемия перианальной кожи. Пельвиоректальный парапроктит имеет наиболее тяжелое течение, на первый план выходят выраженные симптомы интоксикации (недомогание, слабость, расстройство сна, выраженная потливость в ночное время, озноб, фебрильная температура, головные боли, головокружение). Также возможно появление болей в нижних отделах живота. Неопределённая симптоматика в среднем продолжается до 12 суток, далее возникает дискомфорт и боли в анальном канале при дефекации, затруднение опорожнения прямой кишки, затруднение мочеиспускания, могут возникнуть боли в нижней конечности на стороне ОП по ходу нервов. При пальпации у мужчин может чувствоваться позыв к мочеиспусканию вследствие прилежания инфильтрата к уретре.

Критерии установления диагноза/состояния – на основании данных клинического обследования и, при необходимости, инструментального обследования. Дифференциальная диагностика ОП, обусловленного первичным воспалением в области анальной крипты, проводится с такими заболеваниями как:

• 1. Гнойно-воспалительные заболевания кожи промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной области.
• 2. Бартолинит.
• 3. Пресакральные кисты с воспалительным компонентом.
• 4. Травмы перианальной области.
• 5. Тератомы.
• 6. Анаэробный парапроктит.
• 7. Опухоли прямой кишки.
• 8. Болезнь Крона, язвенный колит, осложнённые абсцессом.
• 9. Дивертикулярная болезнь, осложненная абсцессом.
• 10. Осложнения лучевой терапии.

При формулировке диагноза следует отразить локализацию воспалительного процесса. Ниже приведены примеры формулировок диагноза: 1) острый передний подковообразный парапроктит; 2) острый задний пельвиоректальный парапроктит; 3) острый ретроректальный парапроктит.

Характерные жалобы: дискомфорт и/или боли в области заднего прохода и промежности, усиливающиеся по мере прогрессирования воспалительного процесса, наличие припухлости в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области, затруднение дефекации и/или мочеиспускания, локальное повышение температуры кожи в области очага воспаления, а также возможно появление болей в нижних отделах живота. В анамнезе заболевания возможны:

• Ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции
• Переохлаждение
• Сосудистые изменения вследствие сахарного диабета
• Желудочно-кишечные расстройства (запоры и/или диарея)
• Криптит
• Анальная трещина
• Первичные или вторичные иммунодефицитные состояния (ВИЧ инфекция)
• Предыдущие аноректальные или промежностные оперативные вмешательства

Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы не является обязательным методом диагностики, однако целесообразно для определения дальнейшей тактики лечения, для исключения/подтверждения анаэробной или иной специфической бактериальной флоры. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гнойного очага для уточнения диагноза и проведения адекватной антибиотикотерапии. Забор материала производится в условиях операционной во время пункции абсцесса.

Основным методом лечения острого парапроктита является хирургический. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Цель операции – вскрытие и дренирование абсцесса, поиск и, при возможности, ликвидация поражённой крипты и гнойного хода. Показания к госпитализации – верифицированный диагноз острого парапроктита. Вид оперативного вмешательства зависит от локализации абсцесса и распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях. У пациентов грудного возраста рассматривается возможность консервативного лечения подкожного парапроктита. Вскрытие ОП необходимо выполнять, при вероятности распространения абсцесса.

Госпитализация пациентов с острым парапроктитом осуществляется в экстренном порядке с целью выполнения хирургического вмешательства в ближайшие часы после верификации диагноза. Лечение пациентов этой категории проводится в условиях специализированного колопроктологического стационара, при отсутствии такового в условиях хирургического стационара. При подкожной и подслизистой локализации абсцесса лечение может проводиться в дневном, круглосуточном стационаре, а также в стационаре краткосрочного пребывания. Лечение в условиях дневного стационара и стационара краткосрочного пребывания возможно при отсутствии признаков общей интоксикации, отсутствии признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний, а также данных за наличие парапроктита на фоне нейтропении и верифицированной болезни Крона. Оказание медицинской помощи пациентам ОП осуществляется врачами-колопроктологами, а при отсутствии таковых – врачами-хирургами, врачами – детскими хирургами.

Острый парапроктит – острое гнойно-воспалительное заболевание параректальной клетчатки. Инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств – подкожное (чаще всего), ишиоанальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). По названиям этих пространств именуется и форма острого парапроктита – подслизистый, подкожный, ишиоанальный, пельвиоректальный (тазово-прямокишечный), ретроректальный. Различают иногда интрасфинктерный абсцесс, но этот термин лучше применять при хроническом парапроктите, ибо точно локализовать полость гнойника при остром процессе трудно. Внутреннее отверстие гнойника почти всегда одно, а наружных гнойников может быть два и более, причем эти наружные абсцессы нередко располагаются по обе стороны от заднего прохода – сзади или спереди от прямой кишки (подковообразный парапроктит). "Дуга" такого абсцесса проходит позади, между анусом и копчиком (чаще) или спереди от заднего прохода (у женщин между анусом и ректовагинальной перегородкой). При этом диагностируют соответственно, задний или передний подковообразный острый парапроктит, причем с одной стороны абсцесс может быть подкожным, а с другой ишиоанальным и т.п. Чаще всего, более чем у половины всех пациентов, гнойник располагается на границе кожи и слизистой – подкожно-подслизистый краевой острый парапроктит.

Клиника острого парапроктита характерна для любого параректального нагноения: припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), размягчение в центре. Ухудшается общее состояние, появляется субфебрилитет. Более всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоанальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения минимальны – почти нет покраснения кожи, и только глубокий толчок верхушками пальцев вызывает боль с поражённой стороны. При глубоком (высоком) ишиоанальном, пельвиоректальном или ретроректальном ОП общее состояние пациента может быть тяжелым (высокая лихорадка, все признаки интоксикации, боли в глубине таза), а местные изменения подчас оказываются мало демонстративными. Нередко после вскрытия ОП развиваются свищи заднего прохода.

Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции при остром парапроктите должно приниматься только специалистом-колопроктологом, а при поступлении таких пациента в общехирургический стационар следует просто широко вскрыть и дренировать гнойник на промежности и предупредить пациента о возможном рецидиве гнойника или образовании свища прямой кишки. Если это произойдет, следует направить пациента для плановой операции в колопроктологическое отделение. После вскрытия гнойника лучше впоследствии в плановом порядке, в колопроктологической клинике выполнить квалифицированно операцию по поводу СЗП, чем пытаться любым путем одномоментно радикально прооперировать острый парапроктит, не думая о будущей функции запирательного аппарата.

Полное выздоровление наступает при своевременном хирургическом лечении. В случае недостаточного дренирования, при отсутствии лечения, при хронической инфекции в качестве последствия парапроктита образовывается свищевой ход. Иногда свищевые ходы способствуют распространению воспаления в труднодоступные места малого таза. Как результат – инфекцию становится невозможно устранить полностью. Это провоцирует постоянные рецидивы парапроктита. Продолжительное течение заболевания может вызвать спаечные процессы в малом тазу и рубцовые изменения в стенках анального канала. Профилактика состоит в своевременном лечении болезней прямой кишки, соблюдении личной гигиены. Безотлагательное хирургическое лечение острого течения заболевания предупреждает образование СЗП. Немаловажным фактором в предупреждении недуга является нормализация деятельности кишечника.