Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Открытая рана запястья и кисти"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 17.01.2023 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
21 страница А4
Со всеми Приложениями

Открытая рана (ранение) запястья и кисти – нарушение анатомической целостности кожи на всю толщину и подкожно-жировой клетчатки, расположенное на кисти и на запястье. В рамках настоящей клинической рекомендации рассматриваются только одиночные либо множественные механические раны без функционально значимого повреждения мышц, сухожилий, нервов и других глубжележащих анатомических структур (простые раны), локализованные на запястье или кисти одной верхней конечности.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация ран по степени инфицированности
    • Классификация ран по степени сложности
    • Классификация ран по числу одновременно нанесённых повреждений
    • Классификация ран по характеру раневого канала
    • Классификация ран по виду поврежденной ткани
    • Классификация ран по зонам повреждения
    • Классификация открытых травм кисти по Н.П. Демичеву (1979)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Основные симптомы ранений
    • Жалобы при открытых ранах запястья и кисти
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение переломов на уровне плечевого пояса и плеча
  • 3.3. Обезболивание
  • 3.4. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента
  • Приложение Г2. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента
  • Приложение Г3. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента
  • Приложение Г4. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

Этиология открытых ран запястья и кисти обычно рассматривается в литературе в структуре более общей группы повреждений кисти. Наиболее частыми причинами являются контакты с механизмами на производстве, а также контакты с режущими и колющими предметами на производстве и в быту; в детской популяции преобладают контакт с дверью в быту и несчастные случаи во время спорта и игр. В период пандемии "новой коронавирусной инфекции" (COVID-19) стал преобладать бытовой механизм травмы. Патогенез открытых ран запястья и кисти соответствует течению раневого процесса любой локализации. Традиционно в отечественной литературе описываются три его фазы:

• I фаза – фаза воспаления (приблизительно 1-5-й день);
• II фаза – фаза регенерации (приблизительно 6-14-й день);
• III фаза – фаза рубцевания и эпителизации (приблизительно от 15 суток до 6 месяцев).

Также для ран любой локализации традиционно различают три вида заживления: первичным, вторичным натяжением и под струпом. Вид заживления обусловлен характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета.

Заживление первичным натяжением – это наиболее совершенный вид регенерации, так как он происходит в короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца. Первичным натяжением заживают асептические операционные раны, а без наложения швов – поверхностные раны небольших размеров с незначительным расхождением краев. При данном виде заживления между краями и стенками раны отсутствует полость. Прилегающие друг к другу края раны склеиваются за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними. Одновременно нарастает эпителий с краев раны – образуется барьер для проникновения микроорганизмов. Заживление первичным натяжением не вызывает осложнений, функциональные изменения – незначительны.

Заживление вторичным натяжением происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани (грануляций). В этом случае выражена фаза воспаления, во втором периоде которой на 2-3 день на фоне участков некроза появляются островки грануляций. Грануляционная ткань – особый вид соединительной ткани, которая встречается только при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому заполнению полости, образовавшейся во втором периоде фазы воспаления. Грануляции представляют собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении. Они развиваются из стенок, дна раны. Постепенно грануляционная ткань заполняет раневой дефект. Основное назначение этой ткани – защита раны от проникновения микроорганизмов, так как она содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов и обладает плотной структурой.

Заживление под струпом происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадины, царапины, потертости и др.). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. В результате образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро регенерируется эпидермис, и струп отторгается.

Эпидемиология открытых ран запястья и кисти известна по публикациям крупных центров хирургии кисти в городах мира. Так, по данным одного из ведущих центров хирургии кисти в Турции, среди 8,8 тыс. пациентов всех возрастов, пролеченных с 1992 по 2005 гг., открытые раны запястья и кисти имелись у каждого пятого. Чаще травмируются лица мужского пола. Лица молодого возраста травмируются чаще пожилых, однако дети травмируются реже взрослых. Систематических обзоров по эпидемиологии рассматриваемого вида травм не обнаружено членами рабочей группы, в связи с чем затруднительно дальнейшее обобщение многочисленных эпидемиологических показателей применительно к популяции данной клинической рекомендации.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: В данной клинической рекомендации представлена информация по открытым ранам пальца (пальцев) и кисти:

• S61.0 Открытая рана пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки;
• S61.1 Открытая рана пальца(ев) кисти с повреждением ногтевой пластинки;
• S61.7 Множественные открытые раны запястья и кисти;
• S61.8 Открытая рана других частей запястья и кисти;
• S61.9 Открытая рана неуточненной части запястья и кисти.

Критерии установления диагноза открытой раны запястья и кисти: наличие дефекта кожных покровов, проникающего на всю их толщину, локализованного на запястье или кисти одной верхней конечности, при предполагаемой травматической этиологии данного дефекта и отсутствии других состояний, требующих кодирования другими кодами МКБ-10. Дифференциальный диагноз открытой раны запястья и кисти: открытый перелом костей запястья и кисти; раны с функционально значимым повреждением нервов, кровеносных сосудов, сухожилий, мышц запястья и кисти; закрытые повреждения запястья и кисти (когда дефект кожных покровов не был выявлен при первичном осмотре); нетравматические поражения запястья и кисти.

Показания к плановой госпитализации при открытых ранах запястья и кисти: длительно не заживающие раны. Показания к экстренной госпитализации при открытых ранах запястья и кисти: острое механическое повреждение кожных покровов кисти и области кистевого сустава с продолжающимся кровотечением; наличие глубоких, обширных ран с повреждением мышц, сухожилий, сосудов конечностей и суставов, требующих восстановления поврежденных структур; наличие в ране инородного тела, которое сложно или невозможно удалить в амбулаторных условиях. Показания к выписке при открытых ранах запястья и кисти: клиническое улучшение.

Осложнения, возникающие у пациентов с открытыми ранами кисти и запястья, могут привести к увеличению срока лечения, необходимости госпитализации в стационар. У пациентов с открытыми ранами кисти возможны инфекционные осложнения, длительное заживление ран, развитие нейротрофического синдрома на кисти. Для контроля осложнений необходимо находиться под медицинским наблюдением до полного заживления раны. Обязательное проведение профилактики возникновения столбняка и бешенства, если назначено лечащим медицинским работником (врачом, фельдшером).