Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Переломы проксимального отдела бедренной кости"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 13.01.2023 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России, Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов", Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов", Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация геронтологов и гериатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
72 страницы А4
Со всеми Приложениями

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее переломы головки бедренной кости, переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы бедренной кости. Диагностика и лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее принципы обследования и лечения больных переломами головки бедренной кости, переломами шейки бедренной кости, чрезвертельными, межвертельными и подвертельными переломами.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация переломов головки бедренной кости
    • Классификация переломов шейки бедренной кости
    • Классификация переломов шейки бедренной кости Garden
    • Классификация переломов шейки бедренной кости Pauwels
    • Классификация переломов шейки бедренной кости АО/ОТА
    • Классификация переломов вертельной области бедренной кости
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Критерии установки диагноза
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
    • Предоперационная иммобилизация: скелетное вытяжение, внешняя фиксация, обезболивание
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • Предоперационный период
    • Анестезия
    • Методики, используемые при хирургическом лечении
    • Переломы головки бедренной кости Pipkin I-IV
    • Медиальные переломы Garden I-II, Pauwels I
    • Эндопротезирование тазобедренного сустава
    • Сравнение монополярного и биполярного гемиэндопротезирования
    • Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием ацетабулярных компонентов с двойной мобильностью
    • Тип фиксации компонентов эндопротеза
    • Пары трения эндопротезов
    • Доступы
    • Дренирование послеоперационной раны
    • Стабильные чрезвертельные переломы
    • Нестабильные чрезвертельные переломы
    • Периоперационная антибиотикопрофилактика
  • 3.4. Иное лечение
    • Тромбопрофилактика
    • Ведение пациента в послеоперационном периоде
    • Послеоперационное обезболивание
    • Принципы послеоперационного осмотра и лечения пациентов с ППОБК
    • Делирий
    • Анемия
    • Остеопороз
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • 4.1. Режимы нагрузки весом тела в послеоперационном периоде
    • Чрезвертельные, межвертельные, подвертельные переломы
    • Переломы ШБК
    • Переломы головки бедренной кости
  • 4.2. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде
  • 4.3. Реабилитация в позднем послеоперационном периоде
  • 4.4. Оценка эффективности реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
  • Догоспитальный этап
  • Перевод пациентов в медицинские организации более высокого уровня
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория клинических рекомендаций
  • Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях
  • Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций
  • Определение УДД и УУР на основании результатов систематического поиска и отбора публикаций о КИ
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Базовые требования к имплантации металлоконструкций и компонентов эндопротеза
    • А3.1.1. Канюлированные винты
    • А3.1.2. Динамический бедренный винт
    • А3.1.3. Три винта костных динамических, введенных параллельно, фиксированных в пластине
    • А3.1.4. Проксимальный бедренный штифт
    • А3.1.5. Эндопротезирование
  • Приложение А3.2. Основные упражнения лечебной гимнастики на этапе ранней послеоперационной реабилитации
  • Приложение А3.3. Рекомендации ESA по временным интервалам между назначением антитромботических средств и выполнением нейроаксиальной блокады или удалением катетера
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм ведения пациента с переломом проксимального отдела бедренной кости
  • Приложение Б2. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами головки бедренной кости
  • Приложение Б3. Алгоритм выбора тактики лечения переломов шейки бедренной кости
  • Приложение Б4. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами вертельной области
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала оценки динамики активности в повседневной жизни Лекена (Leken"s functional index)
  • Приложение Г2. Шкала оценки физического состояния пациента перед операцией
  • Приложение Г3. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.)
  • Приложение Г4. Цифровая рейтинговая шкала
  • Приложение Г5. Вербальная рейтинговая шкала

ППОБК подразделяют на низкоэнергетические и высокоэнергетические повреждения. Низкоэнергетические повреждения возникают при незначительной травме (например, падение с высоты собственного роста). Причиной таких переломов может быть снижение количества костной ткани и изменение ее качества при, например, остеопорозе, метастатических поражениях костной ткани и тому подобных процессах, сопровождающихся изменением микроархитектоники трабекул, накоплением их микропереломов, увеличением порозности кортикальной кости, в основном у пациентов старше 60 лет. Высокоэнергетические ППОБК возникают вследствие передачи тканям большого количества кинетической энергии, что приводит к значительному повреждению мягких тканей и кости; такой тип переломов чаще встречается у пациентов молодого возраста.

С ростом продолжительности жизни населения увеличивается доля пожилых людей, в том числе и с хронической соматической патологией, соответственно, растет количество регистрируемых ППОБК. Низкоэнергетические переломы БК происходят, как правило, вследствие падения с высоты роста на бок и встречаются преимущественно у людей в возрасте старше 60 лет. Ежегодно во всём мире регистрируется порядка 1700000 случаев ППОБК. К 2050 г. при сохранении основных демографических тенденций прогнозируется увеличение количества ППОБК до 6300000 случаев ежегодно. В России, по данным эпидемиологических исследований населения старше 50 лет, частота ППОБК составляет 174,78 случаев на 100 тысяч населения у мужчин и 275,92 – у женщин, и этот показатель неуклонно увеличивается.

Риск возникновения перелома в вертельной области в течение жизни у мужчин составляет 6%, а у женщин достигает 18%, в Норвегии в 2015 г. по данным национального регистра ППОБК, соотношение мужчин и женщин составило 3 к 7. Средний возраст пациентов с ППОБК, который в середине 1990-х составлял 81 год, вырос до 82 лет к 2015 г. С возрастом риск получить ППОБК увеличивается: в 50 лет он составляет 1,8%, в 60 лет – 4%, в 70 лет – 18%, а в 90 лет – 24%. Кроме того, S. Berry сообщил, что у 15% людей с ППОБК в течение последующих 4-х лет жизни после этой травмы происходит перелом проксимального отдела контралатеральной БК.

В 2011 г. в г. Санкт-Петербурге на базе трёх крупных городских многопрофильных стационаров было проведено мультицентровое исследование, посвященное изучению контингента больных с ППОБК, а также видам, объемам и результатам оказываемой им специализированной помощи. Как и во всём мире, большинство пациентов составили женщины (71,7%) против 28,3% мужчин; весомая доля приходилась на пациентов старшей возрастной группы – 70 и более лет (71,4%). Две другие большие группы составили пациенты в возрасте 60-69 лет (11,9%) и 50-59 лет (10,2%). Среди всех пациентов с ППОБК чуть больше половины составили пациенты с переломами ШБК (52,0%), с чрезвертельными переломами – 41,9%. Пациентов с подвертельными переломами было значительно меньше (5,3%), а с изолированным переломом большого вертела БК – менее одного процента (0,8%).

Исходя из расчётов, суммарная среднегодовая потребность в экстренном оперативном лечении при переломах проксимального отдела бедренной кости в г. Санкт-Петербурге составила 4098 операций в год, или 1 операцию на 1000 взрослого населения. В г. Москве за 2018 г. суммарная среднегодовая потребность в экстренном оперативном лечении при ППОБК в клиниках, подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы, составила 9883 операций в год, или 0.93 операции на 1000 взрослого населения.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• S72.0 Перелом шейки бедра, перелом в области тазобедренного сустава БДУ
• S72.1 Чрезвертельный перелом, перелом межвертельный, перелом вертела
• S72.2 Подвертельный перелом

Переломы в метафизарных зонах делятся на внутрисуставные, когда линия перелома распространяется на суставную поверхность и внесуставные – переломы, отделяющие сустав от диафиза кости, но не распространяющиеся на суставную поверхность (могут быть внутрикапсульными). ППОБК подразделяют на распространяющиеся на суставную поверхность (переломы головки БК); и не распространяющиеся на суставную поверхность (переломы ШБК и вертельной области БК). В зависимости от локализации линии перелома по отношению к линии прикрепления капсулы тазобедренного сустава, внесуставные переломы делятся на внутрикапсульные (переломы головки БК и ШБК) и внекапсульные переломы (переломы вертельной области БК).

Клиническая картина ППОБК характеризуется болью в паховой области и/или области верхней трети бедра, болезненной пальпацией области тазобедренного сустава. Пациент, лёжа на спине не способен, в том числе из-за боли, поднять выпрямленную нижнюю конечность (положительный симптом "прилипшей пятки"), может быть отмечено укорочение повреждённой конечности, её приведение и/или наружная ротация.

ППОБК характеризуется появлением боли на уровне перелома, деформацией, нарушением функции конечности после низко- или высокоэнергетического воздействия на область тазобедренного сустава. При подозрении на ППОБК всех пациентов необходимо эвакуировать в медицинскую организацию для верификации диагноза. За исключением случаев наличия абсолютных противопоказаний к транспортировке.

Критерием установки диагноза является наличие рентгенологических признаков перелома на стандартной плоскостной рентгенограмме в прямой и боковой проекциях и/или признаки перелома по данным Компьютерной томографии нижней конечности или сустава или Магнитно-резонансной томографии костной ткани (одна область).

На исход заболевания влияют срок выполнения оперативного лечения, правильный выбор типа имплантата и вида его фиксации, режим нагрузки на конечность вы послеоперационном периоде, соответствующих возрасту, физическому состоянию, активности каждого отдельного пациента.

Оперативное лечение в течение первых 48 часов значительно снижает смертность в течение первых двенадцати месяцев после травмы. У группы функционально активных пациентов старше 60 лет, с активным образом жизни до травмы, выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава тотального сопровождается лучшими функциональными результатами и меньшей интенсивностью болевого синдрома. У пациентов с переломами ШБК старше 70 лет с низким уровнем двигательной активности, когнитивной дисфункцией, тяжёлой соматической патологией, выполнение гемиэндопротезирования характеризуется сокращением длительности операции, более низкой интраоперационной кровопотерей, низким риском вывихов эндопротеза.