Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Первичные иммунодефициты с преимущественной недостаточностью синтеза антител"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 26.05.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2024
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Национальная Ассоциация Экспертов в области Первичных Иммунодефицитов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
46 страниц А4
Со всеми Приложениями

Первичные иммунодефициты с преимущественным нарушением синтеза антител представляют собой генетически детерминированные заболевания, характеризующиеся нарушением процесса антителообразования в ответ на перенесённую инфекцию или вакцинацию. Данная группа включает в себя широкий спектр нозологий с вариабельными изменениями показателей гуморального и клеточного звена: от выраженного снижения всех классов сывороточных иммуноглобулинов (вплоть до их полного отсутствия) и отсутствия B-лимфоцитов до селективного дефицита антител.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН)
    • Селективный IgA дефицит
    • Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Диагностические критерии ESID различных форм ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.3.1. Лабораторные диагностические исследования для верификации диагноза
    • 2.3.2. Молекулярно-генетическая диагностика
    • 2.3.3. Лабораторные диагностические исследования у пациентов с установленным диагнозом ПИД с нарушением синтеза антител
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным
  • 3.2. Профилактика и/или терапия инфекционных проявлений
    • Профилактическая антибиотикотерапия
  • 3.3. Терапия проявлений иммунной дисрегуляции
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для плановой госпитализации
  • 6.2. Показания для экстренной госпитализации
  • 6.3. Показания для выписки пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение А2.1. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Приложение А2.2. Методология разработки клинических рекомендаций
    • Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
    • Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
    • Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Приложение А2.3. Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Связанные документы
  • Приложение А3.2. Международная классификация ПИД (iuis), основанная на выявляемом генетическом дефекте
  • Приложение А3.3. Вакцины, доступные в РФ для диагностики ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител
  • Приложение А3.4. Пример таргетной панели NGS для диагностики первичных иммунодефицитов
  • Приложение А3.5. Требования, предъявляемые всемирной организацией здравоохранения и европейской фармакопеей, fda к современным препаратам иммуноглобулина человек нормального
    • Требования к процессу производства
    • Требования к содержанию препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б.1. Алгоритм диагностики ПИД с дефектом гуморального звена иммунитета
• Приложение В. Информация для пациента
  • Причины развития заболевания
  • Симптомы ОВИН
  • Постановка диагноза
  • Лечение
  • Вакцинация
  • Наблюдение у врача и мониторинг после постановки диагноза
  • ОВИН и семья
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

ПИД с преимущественной недостаточностью антител гетерогенны по клиническим проявлениям, возрасту дебюта симптомов и изменениям в показателях гуморального и клеточного звена ОВИН (Общая вариабельная иммунная недостаточность), X-сцепленная агаммаглобулинемия, аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия, селективный IgA дефицит, нарушение синтеза специфических антител, транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, дефицит подклассов IgG).

ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител представляют собой самую распространённую форму ПИД – (более 50% от всех пациентов, страдающих ПИД). В Российском регистре пациентов с ПИД зарегистрировано 782 пациента с ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител, что составляет 30% общего числа пациентов с ПИД. Частота встречаемости различных форм ПИД с нарушением синтеза антител варьирует в широких пределах и зависит от формы ПИД. ОВИН – наиболее частый диагноз в случаях выявления клинически-значимого ПИД у взрослых. Точная распространённость данной формы ПИД неизвестна, по разным оценкам она составляет от 1:10000 до 1:50000. Мужчины и женщины страдают от заболевания в равной степени.

Распространённость агаммаглобулинемии варьирует от 1:100000 до 1:200000. Так как большинство случаев наследуются X-сцеплено, клинические проявления имеют преимущественно пациенты мужского пола. Селективный IgA дефицит представляет собой наиболее частую форму ПИД с нарушением синтеза антител (распространённость от 1:142 до 1:18000), однако у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Распространённость среди лиц мужского и женского пола одинаковая. Истинная распространённость дефицита специфических антител и дефицита подклассов IgG неизвестна, так как в ряде случаев данные изменения не приводят к развитию клинически-значимых инфекций. Кроме того, в рутинной практике анализ подклассов иммуноглобулинов и исследование титров специфических антител не всегда доступны. Оценить распространённость других форм ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител на сегодняшний день невозможно.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: классификация ПИД по Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) устарела и не отражает современные данные. Наиболее актуальной является классификация ПИД, основанная на выявляемом иммунологическом дефекте (Приложение А3.2):

• D80 – Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител
  • D80.0 Наследственная гипогаммаглобулинемия
  • D80.1 Несемейная гипогаммаглобулинемия
  • D80.2 Избирательный дефицит иммуноглобулина A
  • D80.3 Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина G
  • D80.4 Избирательный дефицит иммуноглобулина M
  • D80.5 Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина M
  • D80.6 Недостаточность антител с близким к норме уровнем иммуноглобулинов или с гипериммуноглобулинемией
  • D80.7 Преходящая гипогаммаглобулинемия детей
  • D80.8 Другие иммунодефициты с преимущественным дефектом антител
  • D80.9 Иммунодефицит с преимущественным дефектом антител неуточнённый
• D83 – Общий вариабельный иммунодефицит
  • D83.0 Общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности B-клеток
  • D83.1 Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием нарушений иммунорегуляторных T-клеток
  • D83.2 Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к B- или T-клеткам
  • D83.8 Другие общие вариабельные иммунодефициты
  • D83.9 Общий вариабельный иммунодефицит неуточнённый

ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител представляет собой разнородную группу нозологий. Для каждой из форм характерен свой уникальный спектр клинических проявлений и различный возраст появления симптомов. Объединяющей характерной особенностью является наличие рецидивирующих инфекций, преимущественно сино-пульмонального тракта с повышенной восприимчивостью к инкапсулированным бактериям. Тяжёлые рецидивирующие инфекции органов дыхания у пациентов с ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител приводят к развитию структурных изменений лёгочной ткани: бронхоэктазы, пневмосклероз, пневмофиброз.

Вторым по частоте инфекционным проявлением после сино-пульмональных инфекций являются инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Инфекционная энтеропатия может быть вызвана синдромом избыточного бактериального роста или специфическим возбудителем. В клинической картине они могут сочетаться с кожными инфекциями, инфекционными артритами и другими инфекционными проявлениями. Характерной особенностью инфекционных процессов является (как и в случае других форм ПИД) торпидность к стандартным схемам антибиотикотерапии, а также отсутствие предрасполагающих факторов для развития тяжелых инфекций (например, курения, неблагоприятных условий труда).

Основными направлениями в лечении больных ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител являются: заместительная терапия препаратами иммуноглобулина человека нормального для внутривенного (ВВИГ) и подкожного введения (ПКИГ; профилактика и/или терапия инфекционных проявлений; терапия проявлений иммунной дисрегуляции.

У пациентов с более тяжёлыми формами ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител (ОВИН, агаммаглобулинемия, выраженное снижение сывороточных IgG и IgA при нормальном/повышенном уровне IgM и нормальном количестве B-клеток, (гипер-M)) антибактериальная терапия назначается в дополнение к заместительной терапии при наличии хронических очагов инфекции (в случае неконтролируемого инфекционного процесса следует решать вопрос об увеличении дозы и/или частоты введения препарата иммуноглобулина человека нормального). Для пациентов с более легкими формами ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител (транзиторная гипогаммаглобулинемия, селективный IgA дефицит, дефицит подклассов IgG, дефицит специфических антител при нормальном уровне иммуноглобулинов и нормальном количестве B-лимфоцитов) антибактериальная терапия является терапией первой линии и только в случае инфекционного процесса, неконтролируемого антибактериальной терапией (в том числе в персистирующем режиме) может быть рассмотрен вопрос о назначении заместительной терапии.

Методы лечения иммунной дисрегуляции имеют ограниченную доказательную базу (в соответствии со шкалами оценки УДД и УРР) по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами для тактики лечения, так как более эффективные и доказанные методы не разработаны в настоящее время. При выборе тактики ведения и терапии следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание болезни с другими патологиями, что может диктовать необходимость изменений в алгоритме выбора оптимальной тактики лечения.

Первичный иммунодефицит (ПИД) представляет собой врожденные нарушения иммунной системы. Заболевание приводит к развитию тяжелых хронических инфекций, а также к аутоиммунному и воспалительному поражению органов и тканей. На сегодняшний день выявлено много разных форм ПИД, самой распространенной формой (особенно среди взрослых) является ПИД с нарушением синтеза антител, среди которых основное значение имеет общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН). В основе развития этих заболеваний лежит неспособность иммунной системы формировать антитела. Антитела (или иммуноглобулины) это особые белки, которые продуцируются организмом в ответ на контакт с чужеродными агентами (инфекциями). Против каждого инфекционного агента, с которым встречается человек, синтезируется особый иммуноглобулин, поэтому разнообразие их очень велико.