Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Преэклампсия. Эклампсия. Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 24.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов, ООО "Ассоциация анестезиологов-реаниматологов (ААР)", Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
54 страницы А4
Со всеми Приложениями

Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического артериального давления (САД) >= 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >= 90 мм рт. ст. независимо от уровня артериального давления (АД) в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы терапии
  • 3.2. Антигипертензивная терапия
  • 3.3. Противосудорожная терапия
  • 3.4. Первая помощь пациентке с преэклампсией
  • 3.5. Помощь пациентке с преэклампсией в приёмном покое
  • 3.6. Ведение пациентки с преэклампсией в отделении интенсивной терапии
  • 3.7. Первая помощь при развитии эклампсии
  • 3.8. Родоразрешение
  • 3.9. Обезболивание родов
  • 3.10. Ведение послеродового периода
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Основные препараты для плановой терапии артериальной гипертензии у пациенток во время беременности, родов и в послеродовом периоде
  • Помощь пациентке с преэклампсией в приёмном покое
  • Ведение пациентки с преэклампсией в отделении интенсивной терапии
  • Режимы введения и мониторинга магния сульфата
  • Клинико-лабораторный контроль при введении магния сульфата
  • Первая помощь пациентке с ПЭ и эклампсией
  • Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Расширенный комбинированный пренатальный скрининг с выявлением групп риска по развитию преэклампсии
  • Дифференциальная диагностика гипертензивных состояний во время беременности
  • Ведение преэклампсии в зависимости от тяжести состояния
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Патогенез преэклампсии (ПЭ) не вполне ясен, существующая в настоящее время теория развития ПЭ во время беременности предполагает две стадии процесса: на 1-й стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий. Предполагается, что это является причиной 2-й стадии, которая включает реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, которые приводят к появлению клинических признаков заболевания. При позднем начале заболевания (с дебютом после 34 недель беременности) плацентация обычно происходит нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения. Несмотря на то, что плацента, безусловно, играет важную роль в развитии ПЭ, появляется все больше доказательств того, что данное осложнение после 34 недель беременности развивается при участии сердечно-сосудистой системы и гемодинамических особенностей матери, влияющих на функцию плаценты.

Гипертензивные расстройства во время беременности возникают в 5-10% наблюдений, являются одной из ведущих причин материнской смертности и в 20-25% случаев – причиной перинатальной смертности. Особое место при этом занимает ПЭ, частота которой во время беременности составляет 2-8%. 10-15% всех случаев материнской смертности связаны с ПЭ или эклампсией, что составляет в мире по меньшей мере 70 000 смертей в год. Раннее начало ПЭ (с дебютом до 340 недель беременности) является основным фактором, приводящим к материнской и перинатальной смертности. Частота АГ среди беременных в РФ на 1000 родов в 2018 году составила 46,9; умеренной ПЭ – 27,4; тяжелой ПЭ – 8,4 и эклампсии – 0,12, соответственно.

По данным Минздрава РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. Кроме того, они являются причиной тяжёлой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития рожденных детей достаточно высока, также, как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O10-O16 – Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде
• O10 – Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
• O10.0 – Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
• O10.1 – Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
• O10.2 – Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
• O10.3 – Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
• O10.4 – Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
• O10.9 – Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточнённая.
• O11 – Преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию.
• O12 – Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.
• O12.0 – Вызванные беременностью отёки.
• O12.1 – Вызванная беременностью протеинурия.
• O12.2 – Вызванные беременностью отёки с протеинурией.
• O13 – Вызванная беременностью гипертензия.
• O14 – Преэклампсия.
• O14.0 – Преэклампсия от лёгкой до умеренной.
• O14.1 – Преэклампсия тяжёлая.
• O14.9 – Преэклампсия [нефропатия] неуточнённая.
• O15 – Эклампсия.
• O15.0 – Эклампсия во время беременности.
• O15.1 – Эклампсия в родах.
• O15.2 – Эклампсия в послеродовом периоде.
• O15.9 – Эклампсия, неуточнённая по срокам.
• O16 – Гипертензия у матери неуточнённая.

Об угрозе эклампсии у беременной с ПЭ свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без чёткой локализации, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной. Однако 25% женщин не имеют каких-либо предшествующих симптомов.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Судороги при эклампсии имеют свои особенности: вначале появляются отдельные мелкие сокращения лицевых мышц (15-30 секунд), которые сменяются тоническими судорогами – спазмом скелетной мускулатуры (15-20 секунд), а затем – генерализованными клоническими судорогами (конвульсиями), охватывающими мышцы туловища и конечностей. При эклампсии может наблюдаться один судорожный припадок или серия приступов. Судорожный приступ сопровождается кратковременным апноэ, цианозом, расширением зрачков, прикусыванием языка, выделением пены изо рта. Длительность судорожного приступа обычно составляет не более 1,5-2 минут. После исчезновения судорог беременная впадает в кому. Однако возможны (редко) и без судорожные, наиболее тяжёлые формы, эклампсии.

Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 – до 31-й недели беременности. До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов. В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 часов до 4 недель послеродового периода. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, требуют особого наблюдения. По данным систематического обзора 59 публикаций (21149 случаев эклампсии) доля предродовой, родовой и послеродовой эклампсии составила 59%, 20% и 21% соответственно; 25% женщин были нормотензивными, 20% имели умеренную гипертензию, 32% имели тяжёлую гипертензию и 21% имели неклассифицированную гипертензию.