Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Преждевременные роды"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 01.12.2020 на сайте МЗ РФ)
Разработчики: ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ), Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов (АААР)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
37 страниц А4
Со всеми Приложениями

Преждевременные роды (ПР) – это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36⁶ недель, при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 1-м триместре. Преждевременные роды относятся к большим акушерским синдромам, которые характеризуются длительным субклиническим течением и вовлечением в патологический процесс плода. Весомый вклад в общее число преждевременных родов вносят индуцированные преждевременные роды, вызванные акушерской, плодовой и экстрагенитальной патологией.

Содержание (оглавление) документа:

• Ключевые слова
• Список сокращенийм
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Классификация преждевременных родов в соответствии со сроком беременности
    • Клиническая классификация преждевременных родов
    • Классификация преждевременных родов в соответствии с причиной их возникновения
    • Категории недоношенных детей по массе тела
    • Категории недоношенных детей по сроку рождения (ВОЗ)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Медикаментозная терапия
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
  • 3.4. Родоразрешение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • 5.1. Антенатальная профилактика РДС плода
  • 5.2. Антибиотикопрофилактика
  • 5.3. Профилактика вагинальным прогестероном
  • 5.4. Иная профилактика
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г

Научно доказана связь преждевременных родов с инфекцией нижних половых путей. Каждая из десяти пациенток с преждевременными родами имеет признаки внутриамниотического воспаления, которое в большинстве случаев протекает субклинически. У данных пациенток имеется высокий риск преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Инфекционно-воспалительный процесс приводит к повышению сократительной активности миометрия и деградации внеклеточного матрикса с ремоделированием шейки матки и амниотической мембраны. Длительно персистирующая инфекция приводит к развитию манифестного хориоамнионита и синдрома системной воспалительной реакции (СВРП) плода. Ведущим диагностическим критерием синдрома СВРП является наличие ИЛ-6 в плазме пуповинной крови в концентрации более 11 пг/мл. Рассматривается вклад наследственности в развитии преждевременных родов.

Распространённость преждевременных родов (28-36⁶ недель беременности) в РФ остаётся стабильной на протяжении последних 10 лет, и в 2018 году составила 6% от общего числа родов. преждевременные оды являются причиной неонатальной смертности в 70%, младенческой смертности в 36% и отдалённых неврологических последствий у детей в 25-50% случаев. Среди рождённых в сроке 220-236 смертность в течение нескольких недель составляет 97-98%, при этом только 1% выживает без нарушений развития нервной системы. Среди рожденных в сроке 24⁰-24⁶ недель 55% новорожденных выживают, но только 32% не имеют неврологических дефицитов в возрасте 18-22 месяцев жизни.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O60 – Преждевременные роды и родоразрешение
• O60.0 – Преждевременные роды без родоразрешения
• O60.1 – Преждевременные самопроизвольные роды с досрочным родоразрешением
• O60.2 – Преждевременные самопроизвольные роды со своевременным родоразрешением
• O60.3 – Преждевременное родоразрешение без самопроизвольных родов
• O47.0 – Ложные схватки до 37 полных недель беременности
• O42 – Преждевременный разрыв плодных оболочек

Следующие признаки могут наблюдаться в течение нескольких часов до возникновения классических симптомов родов:

• менструальноподобные спастические боли;
• неболезненные и нерегулярные сокращения матки;
• боли в пояснице;
• ощущение давления во влагалище или малом тазу;
• выделения слизи из влагалища, которые могут быть прозрачными, розовыми или слегка кровянистыми ("слизистая пробка").

Клинические симптомы, которые определяют истинное начало родовой деятельности (то есть начавшиеся преждевременные роды), являются одинаковыми вне зависимости от срока гестации, и выражаются в изменении шейки матки и начале регулярной родовой деятельности. Изменения шейки матки включают расширение области внутреннего зева, укорочение, размягчение и централизацию шейки матки. Изменения шейки матки при начавшихся преждевременных родах происходят в течение нескольких часов, что отличает их от процесса созревания шейки матки, которое происходит в течение нескольких дней или даже недель.

Угрожающие преждевременные роды проявляются нерегулярными болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева. Начавшиеся преждевременные роды сопровождаются болями в нижних отделах живота, регистрируемой регулярной маточной активностью, центрированным положением укороченной, размягчённой и нередко дилатированной шейкой матки, наличием слизистых или слизисто-сукровичных выделений из половых путей, свидетельствующих о созревании шейки матки. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод. Активные преждевременные роды характеризуются наличием 4 схваток в течение 20 мин и открытием шейки матки >= 4 см.

К факторам риска относятся: индуцированные преждевременные роды в анамнезе у пациентки, аборты в анамнезе у пациентки, преждевременные роды у матери пациентки, поздний репродуктивный возраст пациентки, патология шейки матки у пациентки, аномалии развития матки у пациентки, синдром внезапной детской смерти ранее рождённых детей у пациентки, данная беременность, наступившая при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), многоплодие в данной беременности, кровотечения на ранних сроках данной беременности, мочеполовые инфекции. Укорочение длины шейки матки <= 25 мм и/или расширение шейки матки >= 10 мм до 24 недель беременности ассоциированы с повышенным риском преждевременных родов. Многочисленные исследования выявили связь между преждевременными родами и мочеполовой инфекцией.

Рекомендована консультация медицинского психолога матерям, родившим преждевременно, особенно чьи дети находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, при получении их информированного добровольного согласия.

Преждевременные роды определяются как регулярные сокращения матки, приводящие к изменениям в шейке матки, которые начинаются до 37 недель беременности. Изменения в шейке матки включают её сглаживание (шейка укорачивается) и расширение (шейка открывается, что способствует попаданию плода в родовые пути).

Преждевременные роды являются важнейшей медико-социальной проблемой, потому что дети, которые рождаются "слишком рано", недостаточно развиты для внеутробной жизни. Они могут родиться с серьёзными проблемами со здоровьем. Некоторые проблемы со здоровьем, такие как церебральный паралич, могут длиться всю жизнь. Другие проблемы, такие как снижение способности к обучению, могут появиться позже в детстве или даже во взрослом возрасте.

Риск проблем со здоровьем является наибольшим для детей, родившихся до 34 недель беременности. Однако дети, родившиеся между 34 и 37 неделями беременности, также имеют риски.

Факторы, которые увеличивают риск преждевременных родов, включают следующее: наличие преждевременных родов ранее, укорочение шейки матки, короткий интервал между беременностями, наличие в анамнезе некоторых видов операций на матке или шейке матки, некоторые осложнения беременности, такие как многоплодная беременность и наличие кровотечения в анамнезе, факторы образа жизни, такие как низкая масса тела до беременности, курение во время беременности и токсикомания во время беременности.

Если у вас были преждевременные роды, и вы планируете другую беременность, предгравидарное обследование (до зачатия). Когда вы забеременеете, с самых ранних сроков необходимо наблюдаться у акушера-гинеколога. Вас могут направить к специалисту здравоохранения, который имеет опыт ведения беременностей с высокой степенью риска. Кроме того, вам могут дать определённые лекарства или другое лечение, чтобы помочь предотвратить преждевременные роды, если у вас есть факторы риска.

Преждевременные роды можно диагностировать только при обнаружении изменений в шейке матки. Ваш акушер должен провести мануальное обследование, чтобы определить, есть или нет изменения в шейке матки. Возможно, вам придётся пройти обследование несколько раз в течение нескольких часов с целью оценки изменений в динамике. Для измерения длины шейки матки может быть проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование.