Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 16.08.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
30 страниц А4
Со всеми Приложениями

Гипоксия (кислородная недостаточность) – типовой патологический процесс, развивающийся вследствие недостаточности обеспечения и/или потребления кислорода клетками, что приводит к нарушению их функции. Гипоксемия – понижение содержания кислорода в крови, которое может привести к тканевой гипоксии.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендации
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Классификация кардиотокографических кривых (FIGO, 2015)
  • Определение кислотно-основного состояния пуповинной крови
  • Забор пуповинной крови для определения КОС
  • Показатели КОС в артериальной пуповинной крови у здоровых новорожденных
  • Факторы риска, определяющие показания к проведению дополнительных процедур регистрации антенатальной КТГ или непрерывной КТГ в родах: материнские и плодовые
  • Проба Скальп-лактат
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Что такое антенатальный мониторинг сердечного ритма плода (КТГ)?
  • Вредно ли для ребёнка и беременной проводить мониторинг сердечного ритма плода?
  • Когда показан мониторинг сердечного ритма плода?
  • Что может рассказать нам о вашем ребенке мониторинг сердечного ритма плода?
  • Почему иногда необходимо повторить кардиотокограмму у пациента с неудовлетворительными данными?
  • Зачем проводить КТГ мониторинг плода во время родов?
  • Что делать если в родах по данным КТГ определяется изменение частоты сердечных сокращений плода?
  • Проба Скальп-лактат что это и опасно ли её проводить?
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала Апгар (Apgar score), содержание, ключ (интерпретация)

Нарушение тканевого дыхания при гипоксии заключается в переключении аэробного типа на малоэффективный анаэробный с выделением большого количества молочной кислоты. Ацидоз – смещение кислотно-основного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшение pH). Метаболический ацидоз развивается в результате накопления кислых продуктов в тканях, недостаточного их связывания или разрушения (кетоацидоз, лактатацидоз) и сочетается со снижением уровня (дефицитом) бикарбоната и других буферных оснований.

Гипоксия плода – состояние, которое развивается в результате недостаточного обеспечения тканей плода кислородом и энергетическими субстратами (в первую очередь глюкозой), которое на начальном этапе сопровождается включением компенсаторных реакций. Если кислородное обеспечение не восстанавливается, то наступает декомпенсация, метаболический ацидоз, функциональные, а затем необратимые повреждения клеток. При выраженной и/или продолжительной гипоксии возможен летальный исход.

Дистресс плода – клинические и/или лабораторно-инструментальные признаки, указывающие на нарушение нормального состояния плода, наиболее вероятно обусловленные временной или постоянной кислородной недостаточностью (также не исключены другие причины, например, интоксикация, гипер- или гипотермия, медикаментозное воздействие и др.), что может привести к его гипоксии. К таким признакам относятся замедление роста, изменение двигательной активности и сердечного ритма плода, мекониальные воды.

Нарушение снабжения плода кислородом может быть обусловлено действием разных факторов и локализоваться в разных отделах системы мать-плацента-плод. В зависимости от причины кислородное голодание может развиваться стремительно в течение короткого периода времени или постепенно нарастать в течение недель. Основными причинами пре-плацентарной гипоксии являются состояния, сопровождающиеся снижением насыщения материнской крови кислородом или доставки ее к плаценте. К ним относятся условия жизни (высокогорье), ранее существовавшие материнские сердечно-сосудистые заболевания или легочная гипертензия. Анемия, инфекции и хроническое воспаление также могут снижать потребление кислорода и его доставку к плоду, тем самым увеличивая риск неблагоприятных исходов беременности.

Маточно-плацентарная гипоксия связана с нарушением формирования плаценты на ранних сроках беременности и ее ангиогенеза на более поздних сроках. При этом местные плацентарные нарушения нередко сочетаются с системными: повышением системного сосудистого сопротивления, эндотелиальной дисфункцией и активацией системы свертывания крови. Уменьшение диаметра маточных артерии снижает перфузию плаценты. Связанная с плацентарной недостаточностью хроническая гипоксия играет ключевую роль в формировании задержки роста плода. Постплацентарная гипоксия может быть связана с нарушением кровотока в пуповинных сосудах (компрессия, разрыв, тромбоз) или заболеваниями плода (инфекции, пороки развития, неиммунная водянка).

При развитии кислородного дефицита в родах у плода сначала снижается количество кислорода в крови (гипоксемия), на которую он отвечает перестройкой системы кровообращения (увеличение частоты сердечных сокращений, перераспределение тонуса сосудов) с преимущественным обеспечением жизненно важных органов (централизация кровообращения). При продолжающемся дефиците кислорода у плода изменяется течение биохимических процессов, метаболизм переходит с аэробного пути на анаэробный гликолиз. Централизация кровообращения, приводит к усилению кровоснабжения головного мозга и сердца, но в остальных органах и тканях вследствие дефицита кислорода развивается гипоксия и ацидоз, что отражает изменение показателей КОС.

Прогрессирование патологического процесса сопровождается падением частоты сердечных сокращений и скорости кровотока в микроциркуляторном русле, стазом крови, углублением нарушений газообмена. Это приводит к развитию отека тканей и кровоизлияниям, кислородному голоданию мозга. Нарушается функция сфинктеров и меконий выделяется в околоплодные воды. В процессе судорожных внутриутробных дыхательных движений при открытой голосовой щели происходит аспирация мекониальных вод, вызывая обструкцию дыхательных путей, воспалительные изменения и инактивацию сурфактанта. На следующей стадии к прогрессирующей гипоксии мозга присоединяется нарушение регуляции сердечного ритма и гипоксическая дисфункция кардиоцитов, что завершается падением и остановкой сердечной деятельности.

Гипоксия плода встречается в 10% всех беременностей и является причиной перинатальных потерь в 40% наблюдений. Гипоксия плода является наиболее частой причиной мертворождения, гипоксически-ишемической энцефалопатии, церебрального паралича и неонатальной смертности.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинское помощи матери
• O36.8 Другие уточненные отклонения в состоянии плода, требующие предоставлена медицинской помощи матери
• O36.9 Отклонения в состоянии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные
• O68.0 Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода
• O68.1 Роды, осложнившиеся выходом мекония в амниотическую жидкость
• O68.2 Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода с выходом мекония в амниотическую жидкость
• O68.3 Роды, осложнившиеся появлением биохимических признаков стресса плода
• O68.8 Роды, осложнившиеся появлением других признаков стресса плода
• O68.9 Роды, осложнившиеся стрессом плода неуточнённым
• O69.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины
• O69.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением
• O69.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины
• O69.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной
• O69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда [vasa praevia]
• O69.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины
• O69.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины
• O69.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточнённым
• P20.0 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов
• P20.1 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов и родоразрешения
• P20.9 Внутриутробная гипоксия неуточнённая

Гипоксию плода делят в зависимости от длительности воздействия на острую, подострую и хроническую. По времени возникновения делится на возникшую в антенатальном и интранатальном периодах. В зависимости от вызвавшей причины: гемическая (при врожденном или наследственном дефекте связывания кислорода гемоглобином или анемии плода); гипоксическая (при снижении оксигенации крови у плода); циркуляторная (возникает при нарушении транспорта кислорода к тканям и органам у плода); тканевая (при нарушении потребления кислорода тканями организма).

В зависимости от уровня возникновения J. Kingdom и P. Kaufman (1997) разделили гипоксию на: 1) постплацентарная гипоксия – развивается вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока при разрыве матки, механической компрессии сосудов пуповины, тромбозе её артерий); 2) маточно-плацентарная возникает вследствие нарушения имплантации плаценты и изменений в спиральных артериях, когда происходит снижение поступления крови в межворсинчатое пространство; 3) преплацентарная (материнская) при наличии заболеваний у матери, вследствие которых ухудшается доставка кислорода.

Специфических клинических симптомов, характерных для нарушений состояния плода, обусловленных гипоксией, нет. Нарушение состояния плода можно заподозрить если беременная отмечает изменение шевелений плода (ослабление, снижение количества эпизодов шевелений или их отсутствие); при выраженном несоответствии размеров живота (матки) сроку беременности, что может указывать на задержку роста плода; при излитии мекониальных околоплодных вод. Диагностика гипоксических нарушений состояния плода в основном опирается на лабораторно-инструментальные методы.

Оценка состояния ребёнка во внутриутробном периоде затруднена, так как он не может предъявить жалобы, невозможно использовать обычные диагностические мероприятия, такие как оценка цвета кожи, подсчет пульса, измерение артериального давления и другие. Поэтому используют те или иные инструментальные методы.

Антенатальный (до начала родов) мониторинг сердечного ритма плода позволяет оценить состояние плода, документируя характер изменений сердечного ритма. Это делается с помощью кардиотокографа (аппарата), который производит кардиотокограмму (бумажная лента, показывающая частоту сердцебиений плода и сокращений матки). Антенатальный мониторинг сердечного ритма плода в настоящее время считается одним из лучших способов оценки состояния плода. Мониторинг сердечного ритма плода имеет то преимущество, что его можно проводить достаточно быстро и немедленно получать результаты.

Средняя частота сердечных сокращений плода составляет от 110 до 160 ударов в минуту. При этом колебания в пределах одной минуты в норме составляют от пяти до двадцати пяти ударов в минуту. Частота сердечных сокращений плода может изменяться, поскольку плод реагирует на состояние матки. Аномальная частота сердечных сокращений плода может указывать на то, что плод не получает достаточно кислорода или имеются другие проблемы.

КТГ мониторинг абсолютно безвредная процедура для плода и беременной. КТГ объединяет измерение частоты сердечных сокращений плода, полученное с помощью ультразвукового допплеровского датчика, и сокращений матки, зарегистрированных с помощью датчика давления. Гель который наносят на кожу во время процедуры, также безвреден и не оставляет пятен на одежде. При проведении процедуры, у беременной, как правило, отсутствует дискомфорт от прикладывания датчика к коже живота. Эластичные ремни, которые используют для удерживания датчиков при необходимости можно отрегулировать.

Мониторинг сердечного ритма плода проводится всем женщинам при беременности для оценки состояние плода и выявления любых изменений, которые могут быть связаны с проблемами во время беременности или в процессе родов. Мониторинг сердечного ритма плода особенно полезен при состояниях беременности с высоким риском (диабет, высокое давление, проблемы с ростом плода или другими осложнениями). Мониторинг сердечного ритма плода начинают проводить с 28-32 недель беременности (иногда раньше), с регулярностью 1 раз в 14 дней при нормальных его показателях.

Частота сердечных сокращений ребёнка при беременности и в процессе родов должна составлять от 110 до 160 ударов в минуту, но она может колебаться выше или ниже по разным причинам. Короткие всплески учащения пульса ребёнка являются обычным явлением и указывают на то, что ребенок получает достаточное количество кислорода. Кратковременное замедление сердечного ритма ребенка также может быть нормальным. Если эти изменения ритма выходят за рамки допустимых, это может означать ряд нежелательных и даже опасных состояний, например, чрезмерное сдавление пуповины и замедление кровотока к ребёнку. Иногда простое вмешательство, такое как изменение положения, может улучшить ситуацию. Если результаты измерения частоты сердечных сокращений плода указывают на то, что вашему ребенку может угрожать опасность, то врач в зависимости от ситуации будет предпринять дополнительные диагностические или лечебные мероприятия.

Иногда случаются ситуации, когда при проведении КТЕ плода спит. У спящего плода частота сердечных сокращений может быть ниже, чем при его бодрствовании. В таких ситуациях КТЕ может быть неудовлетворительной, и требует повторной записи. Плод обычно не спит дольше 45-50 минут. Таким образом, у спящего плода частота сердечных сокращений плода должна через 45-50 минут вернуться к нормальным показателям. Напротив, устойчивое снижение частоты сердечных сокращений плода с низкими колебаниями ритма является ненормальной и указывает на дистресс плода (гипоксию), что может потребовать проведения дополнительных методов исследования для уточнения его состояния (УЗИ плода с допплерометрией), а иногда госпитализации в родильный дом.

В процессе родов сокращения матки могут уменьшить приток крови к плаценте и по пуповине к плоду, тем самым вызывая снижение поступления кислорода, в связи с этим очень важно контролировать частоту сердечных сокращений плода в процессе родов. Кроме того, в процессе родовой деятельности встречаются клинические ситуации, когда требуется проведение КТГ мониторинга по определённым показаниям: проведение эпидуральной анестезии, использование окситоцина, изменение цвета околоплодных вод, высокой артериальное давление, учащенный пульс или температура роженицы, увеличение продолжительности родов и другие.

Изменение частоты сердечных сокращений плода (тахикардия или брадикардия) в родах не обязательно означают наличие проблемы. Некоторые из них естественны, например, частота может увеличиваться, когда ребенок двигается или во время схваток. Эти изменения считаются признаками удовлетворительного состояния ребенка. Если пульс очень быстрый или снижается, врач может предложить несколько простых действий: изменение положения тела роженицы, введение жидкости через капельницу. Если эти действия не оказывают должного успеха, то врач предпринимает другие шаги для решения этих проблем.

В клинических ситуациях, когда затруднительно объективно оценить результаты кардиотокографии или действия, направленные на устранения нарушения сердечного ритма плода оказываются неэффективными, для уточнения состояния плода и решения вопроса о возможности дальнейшего ведения родов используют пробу Скальп-лактат. Методика пробы состоит в получении капли крови из волосистой части кожи головки плода, путем микроскопического разреза и сбора её с помощью капиллярной трубки. Затем проводится химическое исследование полученной капельки крови для оценки кислотно-основного состояния и концентрации лактата, которые могут дать представление о состоянии снабжения плода кислородом плода. Данная проба безвредна и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребёнка в родах и его дальнейшее развитие в будущем.