Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Рак прямой кишки"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 22.07.2022 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2024
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии", Российское общество специалистов по колоректальному раку, Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России", Ассоциация онкологов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
70 страниц А4
Со всеми Приложениями

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия прямой кишки и локализующаяся в пределах 15 см от ануса при измерении ригидным ректоскопом. В клинической практике и при описании результатов научных исследований рак прямой кишки разделяют на нижнеампулярный (0-5 см от анокутанной линии), среднеампулярный (5-10 см от анокутанной линии), верхнеампулярный (10-15 см от анокутанной линии).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Эпителиальные опухоли
    • I. Доброкачественные опухоли
    • II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника
    • III. Рак
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.6.1. Стадирование рака прямой кишки по системе TNM-8 (2017)
      • Символ T содержит следующие градации
      • Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
      • Символ M характеризует наличие или отсутствие отдалённых метастазов
    • 1.6.2. Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки
    • 1.6.3. МРТ-подклассификация T3 рака прямой кишки
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Предоперационное лечение
    • Режимы аналогов пиримидина, применяемые в одновременной химиолучевой терапии рака прямой кишки
  • 3.2. Общие принципы хирургического лечения. Хирургическое лечение неметастатического рака прямой кишки
  • 3.3. Лечение пациентов с резектабельными метастазами в печени
  • 3.4. Функционально неоперабельный рак прямой кишки
  • 3.5. Рецидивы рака прямой кишки
  • 3.6. Адъювантная химиотерапия
    • Режимы аналогов пиримидина, применяемые в лечении колоректального рака
    • Режимы оксалиплатина и аналогов пиримидина, применяемые в лечении колоректального рака
  • 3.7. Паллиативная химиотерапия
    • Режимы применения аналогов пиримидина в лечении колоректального рака
    • Режимы с иринотеканом и моноклональные антитела, применяемые в лечении колоректального рака
    • Режимы, применяемые в лечении колоректального рака с мутацией в гене BRAF во 2 и последующих линиях лечения
  • 3.8. Симптоматическая терапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • 4.1. Предреабилитация
  • 4.2. Реабилитация при хирургическом лечении
    • 4.2.1. I этап реабилитации при хирургическом лечении
    • 4.2.2. II этап реабилитации при хирургическом лечении
    • 4.2.3. III этап реабилитации при хирургическом лечении
  • 4.3. Реабилитация при химиотерапии
  • 4.4. Реабилитация при лучевой терапии
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • Прогностические факторы при раке анального канала, анального края и перианальной кожи
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Блок по организации медицинской помощи
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Экономический анализ
  • Метод валидизации рекомендаций
  • Описание метода валидизации рекомендаций
  • Консультации и экспертная оценка
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • План контрольных обследований пациента после завершения лечения
  • Критерии для генетического обследования пациентов с подозрением на синдром Линча
    • Критерии Amsterdam I
    • Критерии Amsterdam II
    • Критерии Bethesda для тестирования на MSI
  • Критерии отбора ФГБУ "ГНЦК им. А.Н. Рыжих" для российских пациентов
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
  • Приложение Г2. Шкала Карновского
  • Приложение Г3. Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома

Термины и определения:

• Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.
• Аналоги пиримидина – химиопрепараты из группы антиметаболитов.
• Метастазэктомия – операция, предусматривающая хирургическое удаление метастаза.
• Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов.
• Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).
• Таргетная терапия – вид противоопухолевой терапии, которая блокирует рост раковых клеток с помощью вмешательства в механизм действия конкретных целевых (таргетных) молекул, необходимых для канцерогенеза и роста опухоли.

У 3-5% пациентов, страдающих раком прямой кишки, развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные – синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз. У оставшихся пациентов рак ободочной и прямой кишки имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данного заболевания рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, язвенный колит, болезнь Крона), курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность.

Рак прямой кишки занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2017 г. в России зарегистрировано 29918 новых случаев рака прямой кишки и умерли по этой причине 16360 пациентов. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки.

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. Лечение плоскоклеточного рака прямой кишки проводится в соответствии с принципами, описанными в клинических рекомендациях по лечению плоскоклеточного рака анального канала, с целью улучшения результатов лечения и повышения частоты проведения органосохраняющего лечения.

Порядок и рекомендации по обезболиванию при раке прямой кишки соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи". Специальных рекомендаций по диетотерапии, отличных от таковых при других формах злокачественных новообразований, не требуется. При наличии симптомов кишечной непроходимости врач индивидуально дает рекомендации по питанию и ограничению определённых продуктов.