Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Ректовагинальный свищ"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2024 (По состоянию на 12.07.2022 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2024
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
23 страницы А4
Со всеми Приложениями

Ректовагинальный свищ – патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем. Частота РВС не превышает 5% от всех свищей прямой кишки [1, 2]. Однако, учитывая полиэтилогичность заболевания, реальное число больных с РВС остаётся неизвестным. Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются "многопрофильными" и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах, либо не лечатся вообще.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • 3.2.1. Хирургическое лечение РВС низкого уровня
    • 3.2.2. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей высокого уровня
    • 3.2.3. Малоинвазивное хирургическое лечение ректовагинальных свищей
    • 3.3.3. Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Профилактика
  • 5.2. Диспансерное ведение
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • 6.1. Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • 6.2. Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория клинических рекомендаций
  • Таблица 1. Шкала оценки УДД (уровней достоверности доказательств) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Таблица 2. Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Таблица 3. Шкала оценки УУР (уровней убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Рецидив РВС – повторное появление патологического сообщения между прямой кишкой и влагалищем спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся положительным результатом, т.е. отсутствием на какой-то период времени клинических симптомов РВС (выделение кишечного содержимого через влагалище). Сфинктеросохраняющая операция – операция, при которой не происходит травмы сфинктерного аппарата прямой кишки или воздействие на сфинктерный аппарат является минимальным и не приводит к выраженному клинически значимому нарушению функции держания кишечного содержимого.

Наиболее частыми причинами возникновения РВС являются:

• Осложнённые роды (затяжные роды, разрывы промежности, длительный безводный промежуток). Известно, что 88% ректовагинальных свищей возникают после акушерской травмы, при этом травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов через естественные родовые пути.
• Воспалительные заболевания толстой кишки. РВС являются перианальными проявлениями у пациентов с болезнью Крона (БК) в 2-23% наблюдений.
• Повреждение стенки прямой кишки при различных хирургических вмешательствах на органах малого таза. Частота формирования РВС после различных низких резекций прямой кишки составляет 0,9-10%. В последние годы количество послеоперационных РВС значительно возросло за счёт использования различных степлеров при хирургическом лечении геморроя и применения синтетических имплантов при хирургической коррекции тазового пролапса. Частота формирования РВС после такого хирургического лечения отмечается в 0,15% случаев.

Заболеваемость РВС составляет 0,1 случая на 10 тыс. населения в год, а распространённость заболевания составляет не более 0,5 случаев на 100 тыс. населения. Учитывая полиэтилогичность заболевания и связанное с этим отсутствие четких алгоритмов маршрутизации данной категории пациентов, предположительное количество больных с РВС значительно выше. Наиболее часто заболевание развивается у молодых женщин в возрасте от 20 до 40 лет.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Класс – Болезни мочеполовой системы (XIV), N 82.3. Свищ влагалищно-толстокишечный.

При формулировке диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. Если свищ является проявлением БК, то в начале полностью формулируется диагноз основного заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза: "Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня", "Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затёком", "Послеоперационный ректовагинальный свищ зоны анастомоза", "Постлучевой ректовагинальный свищ", "Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжёлая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня. Гормональная зависимость".

Основным клиническим симптомом РВС является выделение компонентов кишечного содержимого через влагалище. Клиническая картина РВС может быть крайне разнообразна. Пациенты могут отмечать дискомфорт, резь, зуд, боли в области заднего прохода, влагалища и промежности. Выделения из влагалища могут иметь как сукровичный, так и гнойный характер. При наличии гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или параректальной клетчатке (что, учитывая анатомические особенности ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко) возможно появление системных воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. Также, особенно при длительном анамнезе, возможны проявления симптомов воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Дифференциальный диагноз следует проводить со свищами между другими отделами ЖКТ и женскими половыми органами (энтероцервикальные, энтеровагинальные свищи), урогенитальными свищами.

Диагноз РВС устанавливают на основании данных клинического и инструментального обследования. При РВС характерны жалобы на выделение компонентов кишечного содержимого из влагалища. Также пациенты с РВС могут отмечать дискомфорт, резь, зуд, боли в области заднего прохода, влагалища и промежности. При наличии гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или параректальной клетчатке (отмечается крайне редко) возможно появление системных воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. При длительном анамнезе возможны проявления симптомов воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

В единичных исследованиях описаны случаи спонтанного закрытия ранее не оперированных РВС при наличии узкого свищевого хода (менее 0,3 см), отсутствии гнойно-воспалительных осложнений в ректовагинальной перегородке при ограничении пассажа в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета); санации прямой кишки и влагалища; воздействии на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щёлочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами; применении аутогемотерапии в зоне свища и т.п. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны.

Выбор метода операции определяется с учётом следующих характеристик: 1) этиология заболевания; 2) локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; 3) уровень расположения свищевого отверстия в прямой кишке; 4) наличие гнойных полостей и инфильтратов в ректовагинальной перегородке и параректальной клетчатке.

Необходимость реабилитации пациентов обусловлена хирургической травмой перианальной области, влагалища, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием послеоперационных швов в указанных анатомических областях. Заживление ран вторичным натяжением, швы в области ректовагинальной перегородки обуславливают риск гнойно-септических осложнений, послеоперационных кровотечений при несостоятельности наложенных швов. Болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и функции держания в послеоперационном периоде может приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов.

Профилактика РВС заключается в улучшении качества акушерских пособий, сокращении частоты послеродовых осложнений, своевременном привлечении врача-колопроктолога при травме прямой кишки, ЗАПК и анального канала. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов), адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.

Ректовагинальный свищ – это патологический, не существующий в норме ход, сообщающий просвет прямой кишки и влагалище. Причина и механизм развития: чаще всего заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. Врождённые ректовагинальные свищи, как правило, лечатся в детском возрасте.

Так как передняя стенка прямой кишки непосредственно граничит со стенкой влагалища на всём протяжении, любое повреждение перегородки между ними (ректовагинальной перегородки) приводит к выпадению слизистой оболочки прямой кишки в просвет влагалища. Это происходит в связи с тем, что давление в прямой кишке значительно превышает давление во влагалище. За 7-8 дней выпавшая слизистая прямой кишки прирастает к стенкам влагалища и формируется постоянное патологическое сообщение между этими двумя органами – ректовагинальный свищ.

Клиническая картина: самая характерная жалоба – выделение газов и кала из влагалища. Также нередко больные жалуются на выделение гноя из влагалища, боли в промежности, частые воспалительные заболевания мочевых и половых путей, затруднения или невозможность осуществления половых контактов. Данные симптомы создают непреодолимые препятствия в интимной жизни, могут угрожать распаду семьи или быть затруднением к ее созданию.

Диагностика и лечение ректовагинальных свищей наиболее полноценно могут быть осуществлены в специализированных колопроктологических отделениях. Единственным методом радикального излечения является хирургический. В зависимости от сложности и уровня расположения свища существуют различные оперативные вмешательства. При ректовагинальном свище высокого уровня часто приходится выполнять операцию со стороны брюшной полости. Лечение может иметь многоэтапный характер, при этом одним из этапов является наложение противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку. Прогноз: в целом прогноз благоприятный. В специализированных отделениях удается излечить более 96% пациенток.