Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 02.11.2020 на сайте МЗ РФ)
Профессиональные ассоциации: ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ)
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
23 страницы А4
Со всеми Приложениями

Резус-изоиммунизация – наличие в крови матери IgG-антител (анти-Rh (D) антител) как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы Резус. Синонимы – резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода (ГБП) – заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе Резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов. Синонимы – эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Формы гемолитической болезни плода по характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода
    • Формы гемолитической болезни плода по тяжести анемии и наличию водянки плода
    • Формы гемолитической болезни плода по уровню гемоглобина/гематокрита у плода
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические вмешательства
• 3. Лечение
  • 3.1. Медикаментозная терапия
  • 3.2. Внутриутробные переливания ЭМОЛТ плоду
  • 3.3. Родоразрешение при резус-изоиммунизации
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • 5.1. Неспецифическая профилактика
  • 5.2. Специфическая антенатальная профилактика резус-изоиммунизации
  • 5.3. Специфическая постнатальная профилактика у пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии у них изоиммунизации
• Организация оказания медицинской помощи, показания для госпитализации в медицинскую организацию
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г. Техника ЭМОЛТ

Резус-изоиммунизация, в основном, развивается при несовместимости крови матери и плода по антигену RhD. Также ГБП может развиться при несовместимости крови матери и плода по антигенам C, c, E, e. Женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови сенсибилизируется или во время беременности при попадании в кровоток Rh(D) антигена плода, унаследованного им от биологического отца, или вне беременности при трансфузии компонентов резус(D)-положительной донорской крови.

Во время беременности эритроциты плода проникают через плацентарный барьер в кровоток матери в течение 1-го триместра у 5-7%, во 2-м триместре у 15-16% и в 3-м триместре – у 29-30% женщин. Первым этапом иммунного ответа матери является выработка IgM антител, обладающих высокой молекулярной массой и не проходящих через плацентарный барьер в кровоток плода. Следующими этапами развития изоиммунизации является образование IgG антител, обладающих низкой молекулярной массой и свободно проникающих в кровоток плода от матери через плацентарный барьер, в том числе подклассов иммуноглобулина G1 и G3, которые активно взаимодействуют с Fc-рецепторами (FcR) лимфоцитов и макрофагов, играющих важную роль в гемолизе эритроцитов плода.

При 1-й беременности гемолитическая болезнь плода встречается редко, так как попадание эритроцитов плода в кровоток матери происходит в основном на поздних сроках беременности или во время родов, и первичный иммунный ответ не успевает сформироваться. Гемолитическая болезнь плода при 1-й беременности может быть следствием уже имевшей место изоиммунизации, например, при введении резус-отрицательной женщине компонентов резус-положительной крови в анамнезе.

При последующих беременностях попадание эритроцитов плода в кровоток матери вызывает быстрый иммунный ответ, IgG антитела проникают к плоду, развиваются гемолиз, анемия, активизация очагов экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалия. Вследствие "перегрузки" клеток печени железом и продуктами распада глобина нарушается ее белковая синтетическая функция, что приводит к гипопротеинемии, гипоальбуминемии, а в последующем – к усилению проницаемости стенок сосудов. На фоне прогрессирующей анемии развивается гипоксемия, обуславливающая у плода гипердинамический тип кровообращения, с постепенным формированием сердечной недостаточности и портальной гипертензии, способствующей дальнейшему увеличению размеров печени и возникновению анасарки. Так развивается тяжелая анемия с водянкой плода. При отсутствии проведения внутриутробного лечения может произойти антенатальная гибель плода. Легкая анемия обусловлена более поздним началом гемолиза эритроцитов плода незадолго до родов или сразу после рождения ребёнка.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) (следствие ГБП) в РФ диагностируется приблизительно у 0,6%-1% новорожденных, при этом частота развития резус-изоиммунизации за последние годы еще не имеет существенной тенденции к снижению . Перинатальная смертность при ГБН составляет 0,037. Согласно 32-й форме Росстата в 2014-2016 гг. ГБН в РФ была диагностирована у 0,9-1,0% новорожденных. Летальность при ГБН в РФ составляет около 0,22%. Заболеваемость билирубиновой энцефалопатией в различных странах мира находится в диапазоне от 0,4 до 2,7 на 100000 новорожденных.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• P55 – Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
• P55.0 – Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.
• P55.8 – Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.
• P55.9 – Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточнённая.
• P56 – Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.
• P56.0 – Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.
• P56.9 – Водянка плода, обусловленная другой неуточнённой гемолитической болезнью.

Формы гемолитической болезни плода по характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода: несовместимость по резус-фактору; несовместимость по другим антигенам эритроцитов; несовместимость по системе АВО.

Формы гемолитической болезни плода по тяжести анемии и наличию водянки плода: умеренная анемия; тяжёлая анемия; тяжёлая анемия с водянкой плода.

Основная роль в диагностике гемолитической болезни плода отводится лабораторным и функциональным методам исследования, по которым диагностируется гемолитическая болезни плода и устанавливается её форма.

Если у вас отрицательный резус-фактор, то необходимо определить резус-фактор вашего мужа/партнёра. Если ваш партнёр также имеет отрицательный резус-фактор, то вам больше не потребуется сдавать какие-либо дополнительные анализы во время беременности и вводить лекарственные препараты, так как ваш ребёнок тоже резус-отрицательный, и резус-иммунизация в вашем случае не случится.

Если ваш муж/партнёр резус-положительный, или вы не знаете, какой у него резус-фактор, то в 12 недель беременности можно провести исследование по определению резус-фактора плода по крови матери. Если резус-фактор плода отрицательный, то сдавать какие-либо дополнительные анализы во время беременности и вводить лекарственные препараты не надо.

В случае, если вы не провели неинвазивное определение резус-фактора плода, и ваш муж/партнёр резус-положительный, или вы не знаете, какой у него резус-фактор, или если тест определил положительный резус-фактор плода, то вам будет назначено исследование на наличие в крови резус-антител при 1-м визите, в 18 недель и в 28 недель беременности. В 28 недель при отсутствии у вас резус-антител вам предложат провести профилактику резус-изоиммунизации.

После родов будет проведено определение резус-фактора вашего ребёнка и, в случае, если он резус-положительный, а у вас нет резус-изоиммунизации, вам повторно будет назначено лечение.

Если во время беременности у вас возникнут осложнения, которые будут требовать применения инвазивных медицинских вмешательств (наложение швов на шейку матки, амниоцентез, аспирации ворсин хориона и др.), вам будет назначено дополнительное лечение. Вы можете задать все интересующие вас вопросы врачу, ведущему вашу беременность.

Если во время беременности у вас будут выявлены резус-антитела, то вам предложат пройти специальное ультразвуковое обследование для диагностики анемии плода. Исследование, которое называется ультразвуковая допплерография, будет проводиться неоднократно для проверки состояния плода, так как оно может изменяться при прогрессировании резус-конфликта.

Если по данным ультразвуковой допплерографии у плода будут выявлены признаки анемии, то вас направят в учреждение, где есть возможность провести внутриутробное переливание крови плоду – специальное вмешательство под ультразвуковым контролем и местным обезболиванием. Целью переливания крови плоду является поддержка нормального уровня гемоглобина у плода и предотвращение развития у него тяжёлой анемии к моменту родоразрешения. Подобные процедуры часто требуется повторять, чтобы достичь желаемого эффекта.

Вам объяснят особенности вашего случая и возможные риски, как от проведения процедуры переливания крови плоду, так и от выжидательной тактики. Вопросы, связанные со сроками родоразрешения, решаются в зависимости от состояния плода и акушерской ситуации.