Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Стриктура уретры у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 02.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российская ассоциация детских хирургов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
23 страницы А4
Со всеми Приложениями

На данный момент не существует единого определения стриктуры уретры. В современной литературе понятие "стриктура уретры" объединяет полиморфную группу заболеваний, характеризующихся сужением просвета мочеиспускательного канала, окруженного губчатым телом с нарушением его проходимости (полным или частичным). Исходя из этого термин "стриктура уретры" может быть использован при описании процесса, локализованного в передней уретре.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Травматические стриктуры передней уретры по механизму возникновения
    • Ятрогенная травма передней уретры, возникает вследствие
    • Этиология травматических дистракционных повреждений мембранозного отдела
    • Ятрогенная травма задней уретры, возникает вследствие
    • Этиология травматических стенозов и облитераций простатического отдела
    • Воспалительные стриктуры
    • Врождённые стриктуры
    • Этапы патогенеза стриктур уретры
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Стриктуры передней уретры
    • Стенозы, облитерации и дистракционные дефекты задней уретры
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Методы исследования
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Хирургическое лечение стриктуры уретры
  • 3.2. Оценка результатов уретропластики
  • 3.3. Прогноз
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
  • Методы, использованные для анализа доказательств
  • Описание методов, использованных для анализа доказательств
  • Экономический анализ
  • Метод валидации рекомендаций
  • Описание метода валидации рекомендаций
  • Консультация и экспертная оценка
  • Рабочая группа
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Для описания процессов локализованных в задней уретре (мембранозный и простатический отделы) целесообразно использовать термин – стеноз уретры. Стеноз уретры – сужение не окруженного губчатым телом заднего отдела мочеиспускательного канала, за счёт частичного или полного замещения задней уретры и окружающих тканей рубцовой тканью. Для мембранозного отдела рекомендован термин – дистракционный дефект уретры, так как его возникновение связано с частичным или полным разрывом уретры вследствие перелома костей таза.

Термины и определения:

• Бужирование уретры – паллиативный метод лечения стриктур уретры, путём растяжения, дилатации или увеличения диаметра просвета уретры в области сужения различными методами (бужи, катетеры, баллонные дилататоры).
• Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) – малоинвазивный паллиативный метод лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин, при которой под оптическим контролем выполняется рассечение слизистой уретры и рубцовой зоны спонгиозного тела полового члена различными видами энергий.
• Деривация мочи – отведение (дренирование) мочи из мочевой системы помимо естественных мочевых путей с помощью какого-либо хирургического вмешательства, часто путём постоянно действующей или катетеризируемой стомы.
• Дистракционный дефект уретры – частичное или полное (облитерация) рубцовое замещение дефекта мембранозного отдела уретры, как результат её частичного или полного разрыва вследствие перелома костей таза.
• Заместительная (многоэтапная) уретропластика (восстановление уретры) – реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется формирование нового сегмента уретры взамен пораженного, часто требующее два или более оперативных пособий.
• Калибровка уретры – измерение диаметра просвета мочеиспускательного канала различными методами, как правило, с помощью бужей или катетеров.
• Лоскут – участок ткани, забранный из донорской зоны с сохранением собственного кровоснабжения через питающую (сосудистую) ножку, используемый для пересадки в другую, как правило, относительно близко расположенную, анатомическую зону.
• Микционная цистоуретрография – метод рентгенологического исследования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с наполнением мочевого пузыря контрастным средством и выполнением рентгеновского снимка в момент акта мочеиспускания.
• Облитерация уретры – полное отсутствие просвета мочеиспускательного канала вследствие спонгиофиброза и/или фиброза периуретральных тканей.
• Перинеостома (промежностная уретрокутанеостома) – наиболее частая разновидность уретрокутанеостомы, при которой выводят на кожу промежности проксимальный относительно стриктуры отрезок бульбозной уретры, без коррекции пораженной части мочеиспускательного канала.
• Резекция уретры с концевым анастомозом (анастоматическая уретропластика (восстановление уретры)) – реконструктивно-пластическая операция, при которой выполняется полное иссечение суженного, рубцово-трансформированного участка уретры вместе с патологически измененным спонгиозным телом и окружающими тканями с последующим выполнением анастомоза между здоровыми концами мочеиспускательного канала.
• Ретроградная (восходящая) уретрография (уретрография восходящая) – метод рентгенологического исследования мочеиспускательного канала, при котором рентгеноконтрастное средство, вводится в уретру через её наружное отверстие и под контролем рентгеноскопии выполняется снимок.
• Стриктура уретры – сужение мочеиспускательного канала вследствие рубцового поражения стенки уретры.
• Трансплантат (графт) – участок ткани, забранный из донорской зоны без сохранения собственного кровоснабжения и используемый для пересадки в другую анатомическую зону.
• Трансплантат получает кровоснабжение за счёт неоангиогенеза из ткани, на которую его пересадили и его жизнеспособность преимущественно зависит от качества питающего тканевого ложа.
• Ультразвуковое исследование уретры (уретрография) – метод ультразвукового исследования уретры, при котором мочеиспускательный канал заполняется стерильным физиологическим раствором, наружное отверстие уретры зажимается и выполняется ультразвуковое исследование с использованием линейного датчика с частотой от 7 MHz.
• Уретрокутанеостома – анастомоз здоровой супрастриктурной части уретры с поверхностью кожи при невозможности восстановления анатомической целостности уретры, с целью отведения мочи.
• Уретропластика – различные открытые, пластические и реконструктивные оперативные вмешательства на мочеиспускательном канале, целью которых является ликвидация его сужения и восстановление нормального пассажа мочи.
• Уретротомия – рассечение сегмента уретры (слизистой и подлежащих тканей) эндоскопическим или открытым способом.
• Цистоскопия и Уретроскопия (Уретроцистоскопия) – метод эндоскопического (трансуретрального) осмотра просвета слизистой мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Этиология формирования стриктур уретры у детей: наиболее часто у детей выявляют ятрогенные (48%) (состояния, ассоциированные с гипоспадией 35% и не связанные с гипоспадией 13%) и травматические (34%) стриктуры, тогда как врожденные (13%), воспалительные (4%) и постинфекционные стриктуры (1%) встречаются довольно редко.

Точных данных по распространённости стриктур уретры у детей нет. При оценке частоты заболевания у детей проецируются данные, полученные у взрослых. Результаты изучения 10 баз данных США с 1992 по 2000 гг., свидетельствуют о том, что эта патология встречается приблизительно у 0,6% пациентов с вероятными урологическими проблемами, а стриктура уретры являлась причиной 1,5 млн. визитов к врачу. В катамнестическом исследовании Anger J.T. и соавт. приводятся данные о снижении числа лиц, получающих пособия в связи со стриктурой уретры с 1,4% в 1992 г. до 0,9% в 2001 г.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• N35.0 Посттравматическая стриктура уретры
• N35.1 Постинфекционная стриктура уретры, не классифицированная в других рубриках
• N35.8 Другая стриктура уретры
• N35.9 Стриктура уретры неуточнённая
• N99.1 Послеоперационная стриктура уретры
• Q64.3 Другие виды атрезии и стеноза уретры и шейки мочевого пузыря

Стриктура уретры – заболевание, характеризующееся разнообразными симптомами, которые зависят от причины, локализации и тяжести стриктуры. Симптоматика у больных с травматическими и воспалительными стриктурами уретры различна. Травматические стриктуры сопровождаются симптомами сочетанных повреждений (костной системы, прямой кишки, других органов и систем) и их осложнениями (синдром хронической тазовой боли, нарушение походки и т.д.).

Особенностью симптоматики при стриктурах уретры является первоначальное преобладание микционных симптомов, к которым впоследствии присоединяются постмикционные, а позже – симптомы накопления. Наиболее характерными симптомами стриктур уретры являются ослабленный поток струи мочи и прерывистость струи, к которым добавляется капание мочи после окончания мочеиспускания. По мере сужения просвета уретры эти симптомы усиливаются. При уменьшении площади просвета до 25% всегда присутствуют симптомы хронической задержки мочи. Другим важным симптомом является боль. Она возникает с началом микции и завершается с ней, боль всегда сопровождается ослабленной струей. При этом боли как единственного симптома при стриктуре уретры не бывает. Как правило, микционная боль не отмечается при стриктурах травматических и возникает при воспалительных стриктурах. Боль, возникающая после интрауретральных процедур, может явиться первым симптомом формирования сужения уретры.

Задачами обследования больного с обструктивными нарушениями мочеиспускания являются: определение формы и точной локализации обструкции, диагностика местных осложнений, вторичных изменений мочеполовых органов и выявление сопутствующих заболеваний.

Целью сбора анамнеза является оценка симптомов, в том числе их выраженности и длительности, возможной этиологии стриктуры, предыдущего лечения, осложнений, а также сопутствующих проблем и факторов, которые могут влиять на эффективность хирургического лечения.

Клиническая картина стриктур уретры варьирует. Частыми клиническими проявлением являются симптомы нарушения мочеиспускания, острая задержка мочи, инфекция мочевыводящих путей и проблемы при катетеризации, слабая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание, постмиктурическое подкапывание, частым симптомом является боль в органах мочеполовой системы. Боль может локализоваться в проекции мочевого пузыря и/или уретры и быть связана с более выраженными симптомами нарушения мочеиспускания. Другие жалобы включают разбрызгивание струи мочи, макрогематурию, абсцесс уретры/некротизирующий фасциит, ургентность и недержание мочи. Для оценки этиологии стриктуры следует уточнять информацию о травме таза, половых органов или промежности, операциях или инструментальных манипуляциях, лучевой или фокальной терапии и уретрите. Важно учитывать предыдущие доступы и время последнего вмешательства (например, бужирования), поскольку это может влиять на сроки рентгенологического исследования или оперативного лечения. Методы исследования:

• 1. Сбор жалоб и анамнеза
• 2. Физикальное обследование
• 3. Лабораторная диагностика
• 4. Инструментальная диагностика
• 5. Вспомогательная диагностика
• 6. Составление дневника мочеиспусканий (при сохранной способности к самостоятельному мочеиспусканию)
• 7. Урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи) A12.28.006
• 8. Комплексное ультразвуковое исследование мочеполовой системы A04.28.002.001-A04.28.002.006
• 9. Ретроградная уретрография A06.28.011, микционная цистоуретрография, встречная уретрография при облитерациях уретры (микционная цистография одновременно с ретроградной уретрографией) A06.28.010
• 10. Уретроцистоскопия A03.28.002 и A03.28.001
• 11. Дополнительные методы обследования (по показаниям: экскреторная урография A06.28.002, микционная спиральная компьютерная томография A05.28.003, магнитно-резонансная уретрография и томография органов малого таза и др. A05.28.003.001)

При сборе анамнеза следует стремиться установить причину заболевания или выявить возможные обстоятельства, способные привести к его началу. Наиболее частой причиной формирования стриктуры является травма или ятрогенное повреждение мочеиспускательного канала. У большинства больных, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, разрыв задней уретры сочетается с повреждениями костей и органов малого таза. Факт введения в уретру едких и цитотоксичных соединений в анамнезе может свидетельствовать о наличии множественных стриктур на протяжении всего спонгиозного отдела уретры у мальчиков. Ведущим симптомом стриктуры уретры является затрудненное мочеиспускание, которое проявляется увеличением продолжительности и уменьшением скорости потока мочи. Боли у пациентов со стриктурой уретры, как правило, указывают на вторичные изменения мочеполовых органов и возникновение осложнений.

При своевременном и правильном лечении прогноз относительно благоприятный. После оперативного лечения показано длительное наблюдение в связи с редкими случаями рецидивов через 1 год после операции. В целом исход заболевания при адекватно проведенном оперативном вмешательстве соблюдении рекомендаций послеоперационного периода является положительным примерно в 90% случаев при одноэтапном лечении.