Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Туберкулёз у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (По состоянию на 08.06.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2022
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Российское Общество Фтизиатров
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
67 страниц А4
Со всеми Приложениями

Туберкулёз – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis complex – МБТК), при котором могут быть поражены любые органы и ткани человеческого тела (кроме волос и ногтей). Кроме того, туберкулёз входит в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторная диагностика
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Иммунодиагностика
    • 2.5.2. Дополнительные исследования
• 3. Лечение
  • 3.1.1. Первый режим химиотерапии
  • 3.1.2. Второй режим химиотерапии
  • 3.1.3. Третий режим химиотерапии
  • 3.1.4. Четвёртый режим химиотерапии
  • 3.1.5. Пятый режим химиотерапии
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
    • 3.3.1. Коллапсотерапия
    • 3.3.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия
• 4. Реабилитация
  • 4.1. Этапы реабилитации
    • 4.1.1. Стационарный этап
    • 4.1.2. Санаторный этап
    • 4.1.3. Амбулаторный этап
• 5. Профилактика
  • 5.1. Диспансерное наблюдение
  • 5.2. Профилактика
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации детей в медицинскую организацию с круглосуточным пребыванием (туберкулёзную больницу)
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации (туберкулёзной больницы)
• Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • На этапе постановки диагноза
  • На этапе лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Режимы химиотерапии
  • Кратность применения и суточные дозы препаратов
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Алгоритм диагностики туберкулёза органов дыхания (дети)
    • Отбор лиц с риском развития локального туберкулёза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)
    • Дообследование в условиях специализированной противотуберкулёзной службы
  • Алгоритм выбора режима химиотерапии (дети)
    • Общая схема обследования при подозрении на туберкулёз органов дыхания у детей и ведение пациента
    • Схема выбора режима химиотерапии у детей
    • Схема диагностики туберкулёза органов дыхания у детей
• Приложение В. Информация для пациентов
  • Что такое туберкулёз?
  • Как вы могли заразиться туберкулёзом?
  • Когда развивается туберкулёз?
  • Как проявляется туберкулёз?
  • Как выявляют туберкулёз?
  • Как лечить туберкулёз?
  • Профилактика туберкулёза
• Приложение Г

Пациент с рецидивом туберкулёза – пациент, у которого предыдущий курс химиотерапии туберкулёза был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод заболевания. Впервые выявленный пациент с туберкулезом ("новый случай") – пациент с туберкулёзом, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца. Факторы риска заболевания туберкулёзом – совокупность признаков и данных анамнеза, повышающих риск развития локального туберкулёза.

Основными биохимическими компонентами микобактерий туберкулёза (МБТ) являются белки (туберкулопротеиды), которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию с образованием гранулемы. МБТ устойчивы к кислотам (кислотоустойчивые), щелочам и спиртам, что дает возможность микобактерии длительное время сохранять свои патогенные свойства во внешней среде. Важным свойством изменчивости МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире – распространение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ.

Естественный резервуар туберкулёзной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный). Для инфицирования и заболевания туберкулезом имеют значение массивность инфекции, продолжительность контакта с больным туберкулёзом и состояние иммунной системы восприимчивого организма. Инфицирование – это инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микобактерий в организме (латентная туберкулёзная инфекция).

При наличии факторов риска внешних и внутренних, приводящих к снижению общей резистентности организма, развивается заболевание туберкулёзом, которое идентифицируется появлением клинико-рентгенологических и микробиологических признаков патологии. Болезнь, как правило, локализуется в легких, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Туберкулёзу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений. В развитии болезни различают два периода: первичный и вторичный. Первичный туберкулёз характеризуется феноменом заражения (первичного инфицирования); с точки зрения патогенеза – развитием генерализации и гиперсенсибилизации туберкулёзного процесса, поражением лимфатической системы, частым появлением внелегочных форм заболевания.

Вторичный процесс возникает в результате эндогенной реактивации очагов туберкулёзной инфекции на фоне ослабления иммунитета или в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды – экзогенной суперинфекции. Патоморфологически воспалительный процесс характеризуется формированием туберкулёзной гранулемы (бугорка): эпителиоидно-клеточные бугорки с многоядерными клетками Лангханса и некротическими участками (казеоз) являются специфичными для туберкулёза.

Заболеваемость детей – важная характеристика эпидемической ситуации по туберкулёзу в целом. По оценочным данным ВОЗ в 2017 г. заболели туберкулёзом 10,0 млн. человек (9,0-11,1 млн.): из них 1,0 млн. детей (0-14 лет); умерли – 1,6 млн., из них детей (0-14 лет) – 233 000, среди которых 80% – дети до 5 лет, 17% (39 000) – с ВИЧ-инфекцией.

В настоящее время в РФ отмечается стойкая положительная динамика эпидемической ситуации по туберкулёзу у детей. В течение последних пяти лет отмечается снижение заболеваемости туберкулёзом с 16,4 до 9,6 на 100 000 (в 2017 г.) детей 0-14 лет. Доля детей 0-14 лет в структуре заболеваемости туберкулезом сохраняется примерно на одном уровне: 2005 г. – 3,0%; 2010 г. – 3,0%; 2017 г. – 3,5%. Заболеваемость детей 15-17 лет вдвое превышает заболеваемость детей 0-14 лет, однако существенно ниже заболеваемости взрослых (21,2 на 100000 подросткового населения). Доля больных с бактериовыделением среди детей нарастает в возрастных группах: 5-6 лет (3,0%), 7-14 лет (8,4%), 15-17 лет (25,8%). Распространённость туберкулёза среди детей и подростков в возрасте от 0-17 лет, начиная с 2009 года, ежегодно снижалась, и составила в 2017 г. 14,1 на 100 тыс. детей 0-17 лет. Показатель смертности детей 0-14 лет от туберкулёза составил в 2017 г. 0,03, а 15-17 лет – 0,1 на 100 000 детей соответствующего возраста. Увеличивается доля лекарственной устойчивости МБТ среди бактериовыделителей; растёт доля детей с туберкулёзом в сочетании с ВИЧ, причем среди детей 0-14 лет она выше, чем среди детей 15-17 лет (3,6 и 0,7%).

Блок "Туберкулёз" (A15-A19) включён в класс I "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни" (A00-B99). Классификация туберкулёза в целом соответствует МКБ-10. В основу классификации туберкулёза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулёзного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Характеристика туберкулёзного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от пациента, МБТ. Локализация и распространённость: в лёгких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения. Осложнения туберкулёза: кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, лёгочно-сердечная недостаточность, ателектаз, бронхо-легочное поражение, амилоидоз, свищи и др. Остаточные изменения после излеченного туберкулёза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

Клиническая картина течения туберкулёза у детей во многом отличается от таковой у взрослых. У детей наблюдаются в основном первичные формы туберкулёза, которые протекают достаточно благоприятно без выраженной клинической симптоматики, а чаще бессимптомно. Выявляется туберкулёз у детей преимущественно профилактически по иммунодиагностическим пробам. Клинические проявления туберкулёза у детей характеризуются отсутствием патогномоничных симптомов и выраженным полиморфизмом. Часто у детей не бывает локальных симптомов заболевания, а начальные проявления выражаются в симптомах интоксикации (функциональные расстройства различных органов и систем): общая слабость и плохое самочувствие; субфебрильная непостоянная температура в течение длительного промежутка времени; снижение аппетита, потеря веса или отсутствие прибавки веса; нарушение работы вегетативной нервной системы в виде усиленного потоотделения, учащенного сердцебиения, резкой смены настроения.

При первичном туберкулёзе возможны параспецифические (токсико-аллергические) проявления, обусловленные особой реакцией иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию. При этом нарушается функция органов, что проявляется различной клинической картиной ("маски туберкулеза"): узловатая эритема на кожных покровах, чаще в области голеней; увеличение периферических лимфатических узлов (микрополиадения); блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит; синовиты, чаще коленных суставов.

Наиболее выраженные клинические симптомы появляются при распространённых и осложнённых формах первичного туберкулеза: упорный кашель, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, реже кровохарканье. В таких случаях приходится дифференцировать туберкулез с неспецифическими воспалительными процессами, как правило – острой пневмонией.