Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Туберкулёз у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2022 (По состоянию на 31.05.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2024
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Российское Общество Фтизиатров, Национальная ассоциация некоммерческих организаций фтизиатров "Ассоциация фтизиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
83 страницы А4
Со всеми Приложениями

Туберкулёз – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis complex – МБТК), при котором могут быть поражены любые органы и ткани человеческого тела (кроме волос и ногтей).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Туберкулёз центральной нервной системы (ЦНС)
    • Урогенитальный туберкулёз
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Иммунодиагностика
    • 2.5.2. Дополнительные исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Химиотерапия
    • 3.1.1. Первый режим химиотерапии
    • 3.1.2. Второй режим химиотерапии
    • 3.1.3. Третий режим химиотерапии
    • 3.1.4. Четвёртый режим химиотерапии
    • 3.1.5. Пятый режим химиотерапии
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
    • 3.3.1. Коллапсотерапия
    • 3.3.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  • 4.1. Этапы реабилитации
    • 4.1.1. Стационарный этап
    • 4.1.2. Санаторный этап
    • 4.1.3. Амбулаторный этап
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Диспансерное наблюдение
  • 5.2. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации детей в медицинскую организацию с круглосуточным пребыванием (туберкулёзную больницу)
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации (туберкулёзной больницы)
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • На этапе постановки диагноза
  • На этапе лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Режимы химиотерапии
  • Перекрёстная резистентность противотуберкулёзных препаратов
  • Режимы химиотерапии пациентов с туберкулёзом
  • Суточные дозы лекарственных препаратов для детей и подростков
  • Мониторинг и устранение нежелательных явлений в процессе химиотерапии
  • Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм выбора режима химиотерапии (дети)
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

МБТК включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством. Большинство случаев заболевания туберкулёзом (до 95%) вызываются Mycobacterium tuberculosis. Основными биохимическими компонентами микобактерий туберкулеза (МБТ) являются белки (туберкулопротеиды), которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию с образованием гранулемы. МБТ устойчивы к кислотам (кислотоустойчивые), щелочам и спиртам, что дает возможность микобактерии длительное время сохранять свои патогенные свойства во внешней среде.

Важным свойством изменчивости МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьёзную проблему общественного здравоохранения во всем мире – распространение туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ. Важным свойством изменчивости МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулёзным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьёзную проблему общественного здравоохранения во всем мире – распространение туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ. Естественный резервуар туберкулёзной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы.

Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный). Для инфицирования и заболевания туберкулёзом имеют значение массивность инфекции, продолжительность контакта с больным туберкулезом и состояние иммунной системы восприимчивого организма Инфицирование – это инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микобактерий в организме (латентная туберкулёзная инфекция).

При наличии факторов риска внешних и внутренних, приводящих к снижению общей резистентности организма, развивается заболевание туберкулёзом, которое идентифицируется появлением клинико-рентгенологических и микробиологических признаков патологии. Болезнь, как правило, локализуется в легких, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы. Туберкулёзу свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений. В развитии болезни различают два периода: первичный и вторичный. Первичный туберкулёз характеризуется феноменом заражения (первичного инфицирования); с точки зрения патогенеза – развитием генерализации и гиперсенсибилизации туберкулёзного процесса, поражением лимфатической системы, частым появлением внелегочных форм заболевания. Вторичный процесс возникает в результате эндогенной реактивации очагов туберкулёзной инфекции на фоне ослабления иммунитета или в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды – экзогенной суперинфекции.

Патоморфологически воспалительный процесс характеризуется формированием туберкулёзной гранулемы (бугорка): эпителиоидно-клеточные бугорки с многоядерными клетками Лангханса и некротическими участками (казеоз) являются специфичными для туберкулёза. Для детей характерны признаки первичного туберкулёзного поражения. В структуре клинических форм заболевания преобладает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – около 75-80%, первичный туберкулёзный комплекс (ПТК) – около 10-15%.

Заболеваемость детей – важная характеристика эпидемической ситуации по туберкулёзу в целом. По оценочным данным ВОЗ в 2019 г. заболели туберкулёзом 10,0 млн. человек (9,0-11,1 млн.): из них 1,0 млн. детей (0-14 лет); умерли – 1,6 млн., из них детей (0-14 лет) – 233000, среди которых 80% – дети до 5 лет, 17% (39000) – с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время в РФ отмечается стойкая положительная динамика эпидемической ситуации по туберкулёзу у детей.

В течение последних пяти лет отмечается значительное снижение заболеваемости туберкулёзом (по отчётным формам N 8 и 33): с 12,4 в 2015 г. до 6,2 на 100000 в 2020 г. детей 0-14 лет; заболеваемость детей 15-17 лет вдвое превышает заболеваемость детей 0-14 лет, однако существенно ниже заболеваемости взрослых и составила в 2020 г. – 12,7 на 100000 подросткового населения (26,8 – в 2015 г.). Доля больных с бактериовыделением различается в возрастных группах: 5-6 лет (3,0%), 7-14 лет (8,4%), 15-17 лет (25,8%). Между тем, увеличивается доля детей, больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ; растет доля детей с туберкулёзом в сочетании с ВИЧ, причём среди детей 0-14 лет она выше, чем среди детей 15-17 лет (3,6 и 0,7%). Лечение лекарственно-устойчивого туберкулёза у детей представляет определённые сложности в силу ограниченных возможностей применения лекарственных средств в соответствии с инструкцией к препарату.

Классификация туберкулёза в целом соответствует МКБ-10. В основу классификации туберкулёза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулёзного процесса (в том числе локализация и распространённость), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения. Современная отечественная классификация туберкулёза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации". Классификация состоит из четырёх основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулёзного процесса, осложнения туберкулёза, остаточные изменения после излеченного туберкулёза.

Клиническая картина течения туберкулёза у детей во многом отличается от таковой у взрослых. У детей наблюдаются в основном первичные формы туберкулёза, которые протекают достаточно благоприятно без выраженной клинической симптоматики, а чаще бессимптомно. Выявляется туберкулёз у детей преимущественно профилактически по иммунодиагностическим пробам.

Наиболее выраженные клинические симптомы появляются при распространённых и осложнённых формах первичного туберкулеза: упорный кашель, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке, реже кровохарканье. В таких случаях приходится дифференцировать туберкулёз с неспецифическими воспалительными процессами, как правило-острой пневмонией. Туберкулёз внелегочных локализаций не имеет патогномоничных симптомов. Заподозрить заболевание следует в первую очередь при неэффективности неспецифического лечения, периодичности или прогрессировании симптомов заболевания, под маской которого протекает та или иная форма ВЛТ в зависимости от локализации, при появлении свищей любой локализации, визуализации остаточных изменений перенесенного туберкулёза в легких или ВГЛУ.