Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Внематочная (эктопическая) беременность"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 28.11.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
35 страниц А4
Со всеми Приложениями

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) – беременность, при которой имплантация плодного яйца произошла вне полости матки.

Патогенез: нарушение транспорта оплодотворённой яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца. Факторами риска эктопической беременности являются: операции на маточных трубах, эктопические беременности в анамнезе, ВЗОМТ, внутриматочная контрацепция, внутриматочные вмешательства, бесплодие, возраст матери старше 35 лет, курение, применение комбинированных оральных контрацептивов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) – Прогестагены и эстрогены, фиксированные комбинации), пороки развития половых органов (беременность в рудиментарном роге), эндометриоз, наличие рубца на матке после Кесарева сечения.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
    • Внематочная беременность (O00)
    • Осложнённые формы (МКБ-10)
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.5.1. Анатомическая классификация ВБ
    • 1.5.2. Клиническая классификация внематочной беременности
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Хирургическое лечение трубной беременности
  • 3.2. Диагностика на этапе лечения
  • 3.3. Консервативное лечение трубной беременности
  • 3.4. Лечение редких форм внематочной беременности
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Анестезия и интенсивная терапия
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Приложение А3.1. Клиническая картина определяется течением ВБ
  • Приложение А3.2. Факторы риска внематочной беременности
  • Приложение А3.3. Рекомендации по оценке соотношения уровня бета-ХГЧ и результатов УЗИ у клинически стабильных пациенток
  • Приложение А3.4. Характеристика некоторых кристаллоидных (по АТХ – Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) растворов для инфузионной терапии
  • Приложение А3.5. Характеристика синтетических коллоидов (по АТХ – Плазмозамещающие препараты и белковые фракции плазмы)
  • Приложение А3.6. Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза
  • Приложение А3.7. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома
  • Приложение А3.8. Эпидемиология и характеристика различных типов ВБ
  • Приложение А3.9. Клиническая классификация беременностей в рубце на матке
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм однократной дозы применения метотрексата (RCOG (2016))
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Оценка степени тяжести кровопотери
  • Приложение Г2. Шкала диагностики явного (с кровотечением) ДВС-синдрома

В России в 2017 году, согласно данным Росстата, внематочная беременность в структуре материнской смертности составила 8,1%, в настоящее время отмечена тенденция к снижению – в 2020 году – 4.97%, в 2022 году – 2.94%. Ранняя диагностика и своевременное лечение ВБ снижает показатель материнской смертности. Кроме того, ранняя диагностика позволяет использовать малоинвазивные и органосохраняющие методы лечения. Частота редких форм эктопической беременности достигает 5-8,3% из числа всех внематочных беременностей, а течение характеризуется массивным кровотечением нередко с фатальным исходом.

Согласно номенклатуре терминов Европейского общества репродукции человека (ESHRE, 2018) и клиническим рекомендациям (протоколу лечения) "Выкидыш в ранние сроки беременности", утвержденным Минздравом России и РОАГ (2024), при отсутствии УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте следует ставить диагноз "Беременность неизвестной (неясной) локализации". "Беременность неизвестной локализации" – состояние, при котором уровень бета-ХГЧ крови составляет не менее 1000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке вне её полости при трансвагинальном УЗИ не визуализируется – пациенткам показаны трансвагинальное УЗИ органов малого таза и контроль уровня бета-ХГЧ крови (по АТХ – Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови) через 48 часов.

Факторы риска внематочной беременности: возраст > 35 лет, курение, документально подтверждённая патология маточных труб, бесплодие, ВЗОМТ, беременность при наличии ВМК в полости матки, внематочная беременность в анамнезе, хирургические вмешательства на маточных трубах. Одна внематочная беременность в анамнезе увеличивает риск повторной внематочной беременности на 10%, две внематочные беременности в анамнезе – на 25%. Частота гетеротопических ВБ увеличивается при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): 1/100 беременностей при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) и 1/7000 беременностей при ВРТ с индукцией овуляции.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• Внематочная беременность (O00)
  • O00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность
  • O00.1 Трубная беременность: беременность в маточной трубе, разрыв маточной трубы вследствие беременности, трубный аборт
  • O00.2 Яичниковая беременность
  • O00.8 Другие формы внематочной беременности: шеечная, в роге матки, интралигаментарная, стеночная
  • O00.9 Внематочная беременность неуточнённая
• Осложнённые формы (МКБ-10) O08
  • O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.2 Эмболия, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.4 Почечная недостаточность, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.5 Нарушения обмена веществ, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.6 Повреждения тазовых органов и тканей, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.7 Другие венозные осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.8 Другие осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью
  • O08.9 Осложнение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью, неуточнённое

Диагноз внематочной беременности устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального), количественного исследования уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови и/или положительного качественного исследования мочи на хорионический гонадотропин. При установлении диагноза внематочной беременности пациентка должна быть госпитализирована в экстренном порядке для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и проведения оперативного вмешательства.

Симптомы внематочной беременности: боли внизу живота и пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку, преимущественно на фоне нарушений менструального цикла (задержки менструации), скудных кровянистых выделений из половых путей в виде "мазни". Характер болей многообразен как с позиции интенсивности, так и иррадиации. При нарушенной внематочной беременности боли могут сопровождаться головокружением, обмороками, тошнотой, рвотой, симптомами раздражения брюшины.

Хирургическое лечение – основной метод лечения при любой форме внематочной беременности. Объём и доступ определяется в зависимости от клинической ситуации и условий выполняемой операции. Проводится хирургическое лечение как нарушенной, так и прогрессирующей трубной беременности.

Распространённость эктопической беременности в программах ВРТ составляет около 2,5%, что сопоставимо с частотой эктопических беременностей после естественного зачатия в общей популяции женщин (1-2%). До настоящего времени ВБ занимает второе место в структуре острых гинекологических заболеваний и первое – среди нозологических форм, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением.

Внематочная беременность – это патологическое состояние беременности, при котором оплодотворенная яйцеклетка закрепляется вне полости матки. Эктопическая беременность относится к категории повышенного риска для здоровья женщины, без оказания врачебной помощи она может привести к смертельному исходу. При малейшем подозрении на возникновение внематочной беременности, требуется срочное обращение в гинекологическое отделение.

По статистическим данным, рост частоты проявления внематочной беременности связывается с увеличением количества воспалительных процессов внутренних половых органов, увеличением числа хирургических операций с целью контроля над деторождением, использование ВМК, лечением отдельных форм бесплодия и искусственным оплодотворением. В случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность и для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4-й пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие. Предотвращение внематочной беременности невозможно, но сократить риск летального исхода сможет динамическое посещение врача-гинеколога. Входящие в категорию повышенного риска беременные должны проходить полноценное обследование для исключения запоздалого определения эктопической беременности.