Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Врождённый гипотиреоз у детей"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2021
По состоянию на 16.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2023
Официально применяется с 01.01.2023 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
35 страниц А4
Со всеми Приложениями

Врождённый гипотиреоз (ВГ) – одно из наиболее часто встречающихся врождённых заболеваний ЩЖ у детей, в основе которого лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем организма при отсутствии своевременно начатого лечения.

ВГ – гетерогенная по этиологии группа заболеваний, обусловленных чаще всего морфофункциональной незрелостью ЩЖ, реже – гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС). Гипотироксинемия приводит к развитию метаболических нарушений, снижению скорости окислительных процессов и активности ферментных систем, повышению трансмембранной клеточной проницаемости и накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена. Дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем организма.

Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребёнка страдает центральная нервная система. Низкий уровень тиреоидных гормонов, особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, снижению накопления липидов и гликопротеидов в нервной ткани, что, в конечном итоге, вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах нейронов проводящих путей мозга. Необратимость повреждений ЦНС при врождённом гипотиреозе в условиях отсутного. В период максимально роста и активного нейрогенеза, который приходится на первые 6 месяцев жизни ребёнка, мозг оказывается особенно чувствителен к неблагоприятным воздействиям, в том числе и к недостатку тироксина. Поэтому тиреоидная недостаточность в критическом периоде наиболее быстрого развития ЦНС задерживает её созревание, приводя к необратимой умственной отсталости.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • По уровню поражения (наиболее распространённая на сегодняшний день)
    • Первичный гипотиреоз
    • Центральный гипотиреоз (вторичный, третичный)
    • Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам (рТТГ)
    • Транзиторный гипотиреоз
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.6.1. Клинические проявления гипотиреоза
      • 1.6.1.1. Обменно-гипотермический синдром
      • 1.6.1.2. Трофические нарушения кожи и её придатков
      • 1.6.1.3. Поражение нервной системы и органов чувств
      • 1.6.1.4. Поражение сердечно-сосудистой системы
      • 1.6.1.5. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта
      • 1.6.1.6. Нарушения кроветворения (анемический синдром)
      • 1.6.1.7. Нарушение работы почек
      • 1.6.1.8. Дисфункция репродуктивной системы
      • 1.6.1.9. Поражение костно-мышечной системы
    • 1.6.2. Особенности течения врождённого гипотиреоза в различном возрасте
      • 1.6.2.1. Симптоматика ВГ у новорожденных и грудных детей
      • 1.6.2.2. Клиническая картина первичного ВГ у детей раннего возраста
    • 1.6.3. Транзиторный гипотиреоз новорожденных
    • 1.6.4. Вторичный гипотиреоз
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
    • 2.1.1. Период новорожденности
    • 2.1.2. 1-й год жизни
    • 2.1.3. Дошкольный и младший школьный возраст
    • 2.1.4. Старший возраст
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.3.1. Гормональные исследования
    • 2.3.2. Дополнительные гормональные исследования
    • 2.3.3. Общий (клинический) и биохимический общетерапевтический анализы крови
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Электрокардиография
    • 2.4.2. Рентгенография
    • 2.4.3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Сцинтиграфия ЩЖ (с натрия пертехнетат (99mTc))
    • 2.5.2. Молекулярно-генетическое исследование
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Диспансерное наблюдение и прогноз
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Руководители
  • Авторы текста
  • Эксперты
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Этиология и распространённость основных форм ВГ
  • Классификация ВГ (Rose et al. 2006)
    • 1. Первичный гипотиреоз
    • 2. Центральный гипотиреоз (вторичный гипотиреоз)
    • 3. Периферический гипотиреоз
    • 4. Синдромальные формы гипотиреоза
    • 5. Транзиторный гипотиреоз
  • Дефекты генов, приводящие к врождённому гипотиреозу
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм Неонатального скрининга на врождённый гипотиреоз (доношенные дети)
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и Другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала Апгар для диагностики врождённого гипотиреоза у новорожденных
  • Приложение Г2. Тест Векслера (детский вариант)

Термины и определения:

• Гипотироксинемия – недостаточность тиреоидных гормонов.
• Неонатальный скрининг – массовое обследование всех новорожденных детей на гипотиреоз с определением ТТГ в капиллярной крови, позволяющее выявить большинство случаев заболевания на доклиническом этапе и своевременно назначать заместительную терапию.
• Дисгенезия ЩЖ – структурное нарушение щитовидной железы, связанное с дефектом эмбрионального развития тиреоидной ткани, проявляющееся аплазией, гемиагенезией, гипоплазией или эктопией (дистопией).
• Дисгормоногенез – нарушение выработки или транспорта тиреоидых гормонов, возникающее вследствие ферментативных дефектов (органификации йода, синтеза тиреоглобулина, тиреопероксидазы и т.д.).
• Первичный гипотиреоз – клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции тиреоидных гормонов по причине первичной патологии в самой ЩЖ.
• Вторичный гипотиреоз – клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции ТТГ при отсутствии первичной патологии самой ЩЖ, приводящей к снижению её функции.
• Транзиторный гипотиреоз – состояние временной гипотироксинемии, сопровождающееся повышением ТТГ.

Частота врождённого гипотиреоза колеблется от 1:3000-4000 новорожденных в Европе и Северной Америке, до 1:6000-7000 новорожденных в Японии. У лиц негроидной расы заболевание встречается достаточно редко (примерно 1:30000), а у латиноамериканцев, напротив, часто (1:2000). У девочек заболевание встречается в 2-2,5 раза чаще, чем у мальчиков. Распространённость ВГ в Российской Федерации по результатам неонатального скрининга составляет 1 случай на 3600 новорожденных (1997-2015) .

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• E03.0 Врождённый гипотиреоз с диффузным зобом. Зоб (нетоксический) врождённый паренхиматозный.
• E03.1 Врождённый гипотиреоз без зоба. Аплазия щитовидной железы (с микседемой). Врождённая атрофия щитовидной железы.
• E07.1 Дисгормональный зоб. Семейный дисгормональный зоб. Синдром Пендреда.
• E07.8 Другие уточнённые болезни щитовидной железы. Дефект тирозинсвязывающего глобулина. Кровоизлияние в щитовидную железу. Инфаркт щитовидной железы. Синдром нарушения эутиреоза.

Осложнённый гипотиреоз (как правило, не распознанные вовремя, запущенные случаи заболевания) без своевременно назначенной и правильно подобранной заместительной медикаментозной терапии может привести к развитию гипотиреоидной (микседематозной) комы. В подавляющем большинстве случаев (85-90%) имеет место первичный врождённый гипотиреоз. Среди первичного гипотиреоза 85% случаев являются спорадическими, большинство из них обусловлено дисгенезией (эмбриопатией) ЩЖ. По данным различных авторов, агенезия ЩЖ встречается в 22-42% случаев, в 35-42% ткань железы эктопирована, в 24-36% имеет место гипоплазия ЩЖ. Гораздо реже (5-10%) встречаются вторичный или третичный врождённый гипотиреоз, проявляющиеся изолированным дефицитом ТТГ или гипопитуитаризмом (ГП).

Особой формой ВГ является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Эта форма заболевания чаще всего наблюдается в регионах, эндемичных по недостатку йода. Транзиторный гипотиреоз может возникнуть и в результате незрелости системы органификации йода, особенно у недоношенных, незрелых новорожденных. К развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденного может приводить приём матерью во время беременности тиреостатических и других препаратов, нарушающих синтез тиреоидных гормонов щитовидной железой плода. Описана трансплацентарная передача материнских блокирующих антител к рецептору ТТГ.

В связи с развитием методов молекулярно-генетического анализа взгляды на этиологию врожденного гипотиреоза в последние годы во многом изменились. На сегодняшний день идентифицирован ряд генов, мутации которых приводят к нарушениям закладки, миграции, дифференцировки ЩЖ, дефектам синтеза тиреоидных гормонов, нарушениям гипоталамо-гипофизарной оси. Отсутствие специфических симптомов, характерных для определённого генетического дефекта, не позволяет проводить изолированную диагностику одного гена для идентификации мутации. Наиболее широко изучены варианты дисгенезии ЩЖ, однако показано, что нарушение закладки этого жизненно важного органа ассоциировано с мутациями генов только в 2% случаев, в остальных случаях причина остается неизвестной. В структуре наследственных форм заболевания преобладающими причинами развития ВГ являются дефекты генов дисгормоногенеза, о чём свидетельствуют результаты молекулярно-генетических анализов.

Клинические проявления гипотиреоза в отсутствие заместительной терапии описываются следующими основными синдромами. Обменно-гипотермический синдром: постоянное чувство зябкости, пониженная температура тела, умеренное увеличение массы тела (вследствие уменьшения липолиза и задержки воды).

Трофические нарушения кожи и её придатков: развитие этого синдрома связано с нарушением обмена гликозаминогликанов в условиях дефицита тиреоидных гормонов, следствием чего является повышение гидрофильности тканей. Характерны: микседематозный плотный отек лица и конечностей; большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям; "старообразное лицо" с огрубевшими чертами; толстая, сухая, холодная, бледная кожа с желтоватым оттенком, не собираемая в складки; шелушение на локтях; медленно растущие тусклые, ломкие волосы, усиленное их выпадение на голове, бровях, конечностях вплоть до развития тотальной алопеции; тонкие ногти с продольной или поперечной исчерченностью.

Поражение нервной системы и органов чувств: развитие этого синдрома связано с угнетением высшей нервной деятельности и безусловных рефлексов в условиях недостатка тиреоидных гормонов. Характерны: заторможенность, сонливость, снижение памяти, гипомимия. К симптомам поражения периферической нервной системы относятся: парестезии, замедление сухожильных рефлексов. Дисфункция органов чувств: снижение слуха (отёк слуховых труб и среднего уха), нарушение обоняния (из-за набухания слизистой оболочки носа), затруднение носового дыхания, понижение тембра и огрубение голоса (вследствие отека и утолщения голосовых связок).

Изменения сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе связаны с уменьшением влияния на сердце тиреоидных гормонов и катехоламинов, а также с развитием дистрофических изменений в миокарде. Характерны: брадикардия, глухость тонов сердца, пониженное артериальное давление, снижение пульсового давления. На ЭКГ: синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов, депрессия сегмента ST, снижение, двухфазность или инверсия зубца Т. Аритмии при гипотиреозе встречаются очень редко, однако могут появляться на фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами. На эхокардиограмме (Эхо-КГ): снижение систолической и диастолической функции ЛЖ, уменьшение сократительной активности миокарда (фракции выброса), уменьшение сердечного выброса, уменьшение ударного объёма.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: характерны: запоры, дискинезия желчевыводящих путей, снижение аппетита. Нарушения кроветворения (анемический синдром): одним из характерных проявлений гипотиреоза следует считать нарушения кроветворения. Наблюдаются: железодефицитная анемия, B12-дефицитная анемия (редко). Характерны нарушения функции тромбоцитов: снижение их адгезивно-агрегационной способности, нормальное количество тромбоцитов. Нарушение работы почек: снижение почечного кровотока (часто), снижение скорости клубочковой фильтрации, появление небольшой протеинурии (возможно).

Прогноз в отношении нейропсихического развития при ВГ зависит от множества факторов. Исследователи во всех странах сходятся во мнении, что определяющую роль для благоприятного прогноза интеллектуального развития ребенка с ВГ, безусловно, играют сроки начала заместительной терапии левотироксином натрия, хотя ряд авторов указывает, что даже при раннем начале лечения у небольшой части детей те или иные нарушения интеллекта все-таки сохраняются. Крайне важным фактором является адекватность лечения на первом году жизни. Таким образом, за некоторым исключением, все дети с ВГ при раннем и адекватном лечении имеют возможность достичь оптимального интеллектуального развития.

Что такое врождённый гипотиреоз? Врождённый гипотиреоз – это состояние, при котором щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество гормонов с рождения. Они нужны для правильного развития и роста ребёнка. Как часто встречается и как выявляется врожденный гипотиреоз? Врожденный гипотиреоз встречается у 1 на 3000-4000 новорожденный детей. Заболевание выявляется по неонатальному скринингу. Забор крови из пятки новорожденного ребенка проводится на 3 сутки жизни. У недоношенных детей забор крови осуществляется на 7-14 сутки. При повышенном уровне ТТГ проводится повторное обследование и решение вопроса о лечении реб`нка.

Какие причины врожд`нного гипотиреоза? В большинстве случаев заболевание носит случайный характер и причина заболевания не ясна. В редких случаях имеется генетическая причина заболевания. Как проявляется врождённый гипотиреоз и чем опасен? При несвоевременном начале лечения у ребенка могут возникать проявления гипотиреоза (затянувшаяся желтуха новорожденных, позднее заживление пупочной ранки, запоры, в дальнейшем задержка моторного и психического развития, снижения темпов роста). Позднее начало лечения опасно развитием умственной отсталости.

Как лечится врождённый гипотиреоз? При установке диагноза ВГ назначается лечение в соответствии с утверждёнными рекомендациями по лечению этого заболевания. Как долго необходимо получать лечение? Лечение ВГ осуществляется пожизненно. Оно крайне необходимо для правильного развития и роста ребёнка. Как часто нужно обращаться к врачу? При назначении лечения ребёнок наблюдается постоянно у детского эндокринолога. Регулярно по назначению специалиста проводится контроль показателей гормонов крови (ТТГ, свТ4). Также ребенка необходимо в течение жизни в различные периоды показывать специалистам – сурдологу, логопеду, неврологу, психологу (нейропсихологу), психиатру.