Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Выпадение прямой кишки"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 30.09.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
31 страница А4
Со всеми Приложениями
Выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоев прямой кишки наружу через заднепроходное отверстие. Синоним: ректальный пролапс. Внутреннее выпадение прямой кишки – инвагинация стенки прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, т.е. стенка прямой кишки пролабирует в её просвет, но не выпадает через задний проход. Синоним: внутренняя (интраректальная) инвагинация прямой кишки. Выпадение анального канала – выпадение стенок анального канала через анальное отверстие. Синоним: выпадение заднего прохода.
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Разработчик
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- Оксфордская рентгенологическая классификация
- Классификация НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих: стадии выпадения прямой кишки, фазы компенсации функции мышц тазового дна, степени недостаточности анального сфинктера, пояснения к формулировке диагноза
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Консервативное лечение
- 3.2. Хирургическое лечение
- 3.2.1. Трансабдоминальные операции
- Шовная ректопексия – операция Зеренина-Кюммеля
- Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса)
- Ректо (кольпо) сакропексия
- 3.2.2. Промежностные операции
- Операция Делорма
- Промежностная резекция прямой кишки (операция Альтмейера)
- Трансанальная проктопластика (операция Лонго)
- 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 5.1. Профилактика
- 5.2. Диспансерное ведение
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- Показание для госпитализации
- Показания к выписке пациента
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при наружном и внутреннем выпадении прямой кишки и выпадении анального канала
- Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при наружном и внутреннем выпадении прямой кишки и выпадении анального канала
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Приложение В. Информация для пациента
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
- Приложение Г1. Шкала оценки анальной континенции Wexner
- Приложение Г2. Опросник качества жизни SF-36
- Приложение Г3. Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома
Синдром опущения промежности (СОП) – совокупность заболеваний, возникающих вследствие опущения или выпадения органов таза. Эти заболевания могут существовать как отдельные нозологические формы (ректоцеле, выпадение прямой кишки, энтероцеле). Синдром обструктивной дефекации (СОД) – нарушение опорожнения прямой кишки, обусловленное анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, такими как ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.
Наружное и внутреннее выпадение прямой кишки и выпадение анального канала развиваются вследствие слабости связочно-мышечного аппарата органов таза. Эти заболевания принято считать нозологическими формами синдрома опущения промежности, возникающего чаще у женщин. Соответственно, выпадение прямой кишки анального канала чаще отмечается у представительниц женской половины населения. Однако у мужчин, подвергавшихся в течение жизни воздействию характерных факторов риска, может развиваться опущение тазового дна с выпадением или внутренней инвагинацией прямой кишки.
Риск развития заболевания у женщин увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях при родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом. Выпадение прямой кишки может развиваться вследствие тяжёлых физических нагрузок или интенсивных занятий спортом, причем не только сопровождающихся поднятием тяжестей. В основе влияния этих факторов лежит повышение внутрибрюшного давления, а также резкие вертикальные нагрузки, ведущие к смещению органов таза в сагиттальной плоскости.
Следующим фактором риска, провоцирующим опущение тазовых органов с последующим выпадением прямой кишки и анального канала, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронический запор, провоцирующий частое и интенсивное натуживание, упорный кашель приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и как следствие – перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна, обеспечивающих нормальное положение органов. К особенностям конституции организма и строения прямой кишки, которые могут послужить причиной развития выпадения прямой кишки, относят большую глубину прямокишечно-маточного углубления у женщин и прямокишечно-пузырного у мужчин, диастаз порций леватора, недостаточную фиксацию прямой кишки к крестцу, слабость анального сфинктера.
Среди патогенетических механизмов развития ректального пролапса выделяют три основных теории. Первая, т.н. "грыжевая", теория, описывает механизм, согласно которому при повышении внутрибрюшного давления в Дугласов карман смещаются петли тонкой кишки, раздвигая порции леваторов и оказывая прямое воздействие на тазовую брюшину и прямую кишку. Под этим давлением передняя стенка кишки постепенно начинает смещаться вниз, по типу скользящей промежностной грыжи, постепенно достигая анального отверстия и, с течением времени, выпадая за его пределы. Вторая теория – инвагинационная. Первичное значение в генезе выпадения придается прямокишечной инвагинации, возникающей вследствие слабости связочно-мышечного аппарата, а все остальные изменения ("расслабление жома, рубцовое перерождение стенки кишки") считаются вторичными. Согласно третьей, нейрогенной, теории генеза ректального пролапса в основе выпадения лежит первичное поражение полового нерва, что приводит к опущению тазового дна и выпадению прямой кишки. В клинической практике порой приходится сталкиваться с сочетанием различных механизмов возникновения ректального пролапса, и вышеописанные теории не могут объяснить все многообразие случаев выпадения. Поэтому W.A. Altmeier с соавт. высказали предположение, согласно которому теория скользящей грыжи и теория инвагинации отнюдь не исключают, а дополняют друг друга и вносят совокупный вклад в патогенез заболевания.
Выпадение прямой кишки и анального канала составляет в среднем 9% от всех колопроктологических заболеваний или от 0,3% до 5,2% среди пациентов общехирургических стационаров. Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки и анального канала. Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжёлых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием являются нерожавшими. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития, а также различных психических заболеваний, требующих длительного приема нейролептиков. У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжёлого физического труда.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Болезни органов пищеварения (XI): Другие болезни кишечника (K62):
- K62.2 Выпадение заднего прохода.
- K62.3 Выпадение прямой кишки.
- K63.3 Язва заднего прохода и прямой кишки.
Основным клиническим симптомом является наличие выпадения или выворачивания прямой кишки через задний проход во время акта дефекации с последующим самостоятельным или ручным вправлением, выделения слизи из заднего прохода. Пациенты с внутренней инвагинацией, как правило, предъявляют жалобы на чувство неполного опорожнения, затруднения эвакуации кишечного содержимого, ощущение препятствия на выходе из кишки, что в совокупности составляет синдром обструктивной дефекации. Также у 50-75% пациентов с выпадением прямой кишки отмечается недержание кишечного содержимого (газов, жидкого кала).
Необходимыми и достаточными критериями установления диагноза "выпадение прямой кишки" являются данные клинического обследования, а именно данные физикального обследования, при котором выявляется полностенное циркулярное выпадение или выворачивание прямой кишки через задний проход при натуживании или акте дефекации. При отсутствии подтверждения выпадения прямой кишки при клиническом обследовании диагноз устанавливают на основании объективных данных инструментальных методов обследования, в первую очередь на основании проктографии (дефекографии).
При наружном выпадении прямой кишки пациенты предъявляют жалобы на факт выворачивания прямой кишки через задний проход при дефекации, физических нагрузках или переходе в вертикальное положение. Выпавшая прямая кишка вправляется самостоятельно или требует ручного пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину. При внутреннем выпадении прямой кишки отмечаются следующие жалобы: затруднение опорожнения прямой кишки; ощущение неполного опорожнения; необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения; выделение крови при дефекации (при наличии солитарной язвы или повреждении слизистой прямой кишки).
Все указанные симптомы объединяются в синдром обструктивной дефекации. Примерно 50-75% пациентов с выпадением прямой кишки жалуются на недержание кала, а 25-50% на запоры. При сборе анамнеза следует обращать внимание на количество родов, выяснять характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение), профессиональные вредности (тяжелые физические нагрузки), наличие запоров или хронических заболеваний легких, т.е. выявлять факторы, способствующие развитию выпадения прямой кишки. Также крайне важно не только выяснить как развивалась клиническая картина болезни, но и выявить те основные факторы, которые могли способствовать развитию болезни, оценить их выраженность в настоящее время, возможность их коррекции. Основные факторы (производящие), способствующие развитию выпадения:
- тяжёлые физические нагрузки с повышением внутрибрюшного давления;
- запоры и длительные натуживания при дефекации;
- степень анальной инконтиненции;
- наследственность;
- неустойчивый стул;
- беременность и роды;
- хронические обструктивные заболевания лёгких.
Хирургический метод является основным при лечении выпадения прямой кишки. Существует множество способов коррекции ректального пролапса. В зависимости от доступа они подразделяются на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор операции зависит от возраста пациента, наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта. Трансабдоминальные вмешательства предпочтительны у пациентов без выраженных сопутствующих заболеваний и низкой степенью анестезиологического риска, тогда как промежностные вмешательства обычно выполняются пациентам пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями и состояниями.
Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из рациона исключаются копчёности, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Необходимо есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта, макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.
Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, рекомендуются быстрая ходьба. |