Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Женское бесплодие"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2024
По состоянию на 22.07.2024 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2026
Официально применяется с 01.01.2025 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), ООО "Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ)"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
53 страницы А4
Со всеми Приложениями

Бесплодие – заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к репродукции. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Немедикаментозные методы лечения бесплодия
  • 3.2. Медикаментозные методы лечения бесплодия
  • 3.3. Хирургические методы лечения бесплодия
  • 3.4. Вспомогательные репродуктивные технологии и внутриматочная инсеминация
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.1. Рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности
  • 5.2. Рекомендации по профилактике осложнений ВРТ
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Критерии качества диагностики и лечения бесплодия
  • Критерии качества использования программ вспомогательных репродуктивных технологий и внутриматочной инсеминации
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Бесплодие – заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к репродукции. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.
• Беременность биохимическая – беременность, диагностированная только путем определения бета-ХГ в сыворотке крови или в моче.
• Беременность клиническая – беременность, диагностированная путем визуализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) одного или более плодных яиц, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Кроме маточной беременности, термин включает клинически подтвержденную эктопическую беременность.
• Бесплодие первичное – состояние, при котором не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств.
• Бесплодие вторичное – состояние, при котором в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит.
• Внутриматочная инсеминация (ВМИ) – процедура, во время которой обработанную в лабораторных условиях сперму вводит в полость матки с целью достижения беременности.
• Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов), а также суррогатное материнство.
• Индукция овуляции – терапия у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией с целью формирования нормальных овуляторных циклов.
• Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции – бесплодие, связанное с ановуляцией или олигоовуляцией.
• Женское бесплодие трубного происхождения – бесплодие, связанное с врожденной аномалией маточных труб, приобретённой непроходимостью или отсутствием маточных труб.
• Женское бесплодие маточного происхождения – бесплодие, связанное с врожденной аномалией матки или с патологией эндометрия и/или миометрия, вызывающих невозможность имплантации эмбриона.
• Женское бесплодие цервикального происхождения – бесплодие, связанное с патологией шейки матки, вызывающей невозможность проникновение сперматозоидов в полость матки.
• Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами – бесплодие, связанное с нарушением репродуктивной функции у мужчины.
• Другие формы женского бесплодия – бесплодие, связанное с другими гинекологическими заболеваниями, такими как эндометриоз.
• Женское бесплодие неуточненное – бесплодие, при котором причину бесплодия установить не удалось.
• Криоконсервация – процесс замораживания для сохранения биологического материала (гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист, тканей гонад) при экстремально низких температурах с целью его сохранения.
• Овариальная стимуляция/стимуляция яичников (ОС) – фармакологическая терапия с целью индукции развития фолликулов в яичниках.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов. Оно включает традиционную инсеминацию in vitro (ЭКО) и ИКСИ.

Женское бесплодие возникает вследствие различных патологических процессов в репродуктивной системе женщины. Этиологические и патогенетические факторы бесплодия целесообразно рассматривать в контексте его различных форм. Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет. Согласно данным формы N12 федерального статистического наблюдения в 2023 г. в РФ число женщин с бесплодием составило 254,8 тыс. человек, из них с впервые установленным диагнозом – 66,8 тыс. человек.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• N97 Женское бесплодие
• N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
• N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения
• N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения
• N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
• N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами
• N97.8 Другие формы женского бесплодия
• N97.9 Женское бесплодие неуточнённое
• N98.0 Инфекция, связанная с искусственным оплодотворением
• N98.2 Осложнения, связанные с попыткой имплантации оплодотворенной яйцеклетки после экстракорпорального оплодотворения
• N98.3 Осложнения, связанные с попыткой имплантации эмбриона
• N98.8 Другие осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
• N98.9 Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением, неуточнённые
• Z31.1 Искусственное оплодотворение
• Z31.2 Оплодотворение
• Z31.3 Другие методы, способствующие оплодотворению
• Z31.4 Исследования и пробы по восстановлению детородной функции
• Z31.5 Генетическое консультирование
• Z31.6 Общее консультирование и советы по восстановлению детородной функции
• Z31.8 Другие меры по восстановлению детородной функции

Пациентки с бесплодием должны быть проконсультированы в женских консультациях 3-го уровня (кабинеты сохранения и восстановления репродуктивной функции женских консультаций, консультативно-диагностические отделения перинатальных центров, республиканских, краевых, областных, окружных родильных домов, центров охраны материнства и детства, центров охраны здоровья семьи и репродукции). Обязательным условием является обследование и лечение обоих партнеров. Рекомендуемая длительность обследования, включая проведение лечебно-диагностической лапароскопии, для установления причин бесплодия не должна превышать более 6 месяцев с момента обращения пациентов в медицинскую организацию по поводу бесплодия. При неэффективности лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше показано лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Длительность ожидания проведения ВРТ при получении направления для проведения ВРТ должна составлять не более 3-х месяцев с момента получения направления. ВРТ и ВМИ проводится в центрах (отделениях) ВРТ.

Вероятность зачатия – самая высокая в первые месяцы незащищённого полового акта и постепенно снижается. Примерно у 80% супружеских пар беременность наступает в течение первых 6 месяцев. Время зачатия увеличивается с возрастом. Способность к зачатию у женщин значительно снижается после 35 лет. У мужчины параметры спермы также снижаются после 35 лет, но способность к оплодотворению яйцеклетки может не изменяться до 50 лет. Вероятность зачатия возрастает с частотой полового акта каждые 2 дня. У мужчин с нормальным качеством спермы, её концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции. Вероятный интервал зачатия определяют, как 6-дневный интервал, заканчивающийся в день овуляции. Но, наиболее оптимальное время для зачатия, это последние 2-3 дня перед овуляцией, определяемой по мочевому тесту. Определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально у супружеских пар с редкими половыми контактами.

Использование вагинальных смазок на водной и силиконовой основе, а также оливковое масло, могут ухудшать выживаемость сперматозоидов и снижать вероятность зачатия. Нет никаких доказательств, что положение тела во время полового акта и после него может влиять на вероятность зачатия. Здоровый образ жизни, правильное питание, нормальная масса тела могут увеличить вероятность зачатия у женщин с овуляторной дисфункцией. Время зачатия увеличивается в 2 раза при ожирении и в 4 раза – при недостаточной массе тела. Женщина, планирующая беременность, должна до зачатия и до 12 недель беременности принимать фолиевую кислоту для снижения риска аномалий нервной трубки у плода.

Курение, потребление алкоголя и кофеина может отрицательно влиять на возможность наступления беременности. Потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60%, курение увеличивает риск бесплодия в 1,6 раз, высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз. Посещение сауны не снижает шансы на зачатие у женщины и безопасно при неосложненной беременности. У мужчин образ жизни целесообразно направить на уменьшение тепловых воздействий на яички. Мужчина и женщина, планирующие беременность и имеющие хронические вирусные инфекции, такие как гепатит В, гепатит С или ВИЧ, должны быть направлены в специализированные центры, имеющие соответствующий опыт и возможности для обеспечения адекватного наблюдения с оценкой всех рисков в отношении рождения здорового потомства.

Для женщин моложе 35 лет консультации врача акушера-гинеколога для обследования и лечения следует начинать после 12 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия. Для женщин старше 35 лет – через 6 месяцев. Для обследования в связи с отсутствием беременности супружеской паре необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу и врачу урологу для первичной консультации. Обследование супружеской пары начинают одновременно: женщина – у врача акушера-гинеколога, мужчина – у врача уролога. Обследование проводят в женской консультации и поликлинике.