Письмо Минздрава РФ от 07.04.2017 N 15-2/10/2-2343
"О направлении клинических рекомендаций ''Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях''
Вместе с Клиническими рекомендациями ''Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях''
Утверждены Российским обществом фтизиатров 07.03.2017

В действующей первой редакции от 07.04.2017
18 страниц А4

Минздрав РФ направляет клинические рекомендации "Выявление и диагностика туберкулёза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях", разработанные в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями медорганизаций, в том числе противотуберкулёзных, при организации медпомощи, а также для использования в учебном процессе.

Содержание документа:

• Авторы-составители
• Ключевые слова
• Список сокращений
• При разработке клинических рекомендаций использовались материалы
• Ссылки на соответствующие законы
• Термины и определения
• 1. Эпидемиология
• 2. Выявление и диагностика
• 3. Лечение
• 4. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Список литературы
• Приложение. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение. Алгоритмы ведения пациентов
• Приложение. Информация для пациента

Латентная туберкулёзная инфекция (ЛТИ) – состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулёза. Однако присутствующие в организме МБТ способны реактивироваться и вызвать заболевание. Локальный туберкулёз – состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ. Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулёза (МБТ) в организме человека.

Туберкулёз – это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis complex). Естественный резервуар туберкулёзной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный (воздушно-капельный). Однако возможны другие пути заражения: контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребёнку). Туберкулёз у детей наиболее часто развивается при первичном заражении микобактериями туберкулёза (МБТ). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт с больными туберкулёзом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.). Варианты развития ситуации после проникновения возбудителя туберкулёза в организм человека следующие:

• полная элиминация (удаление) МБТ из организма;
• развитие первичного туберкулёза (при быстром росте и размножении МБТ);
• инфицирование или "латентная инфекция" (при персистенции МБТ, находящихся в покоящемся или "дормантном" состоянии), которое может либо сохраняться таковым всю жизнь, либо перейти в клинически манифестированное заболевание (при интенсивном размножении МБТ, малоэффективном иммунитете и т.д.).

С момента внедрения микобактерий в организм в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулёз развивается ещё у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулёзом среди инфицированных составляет 10%. Наличие различных факторов может способствовать повышению риска развития локального туберкулёза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулёзом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%.

Факторы риска заболевания туберкулёзом:

1. Эпидемиологический (специфический): контакт с больными туберкулёзом людьми (тесный семейный, тесный квартирный, производственный (на работе, в школе), случайный), контакт с больными туберкулёзом животными
2. Медико-биологический (специфический): отсутствие вакцинации против туберкулёза (БЦЖ, БЦЖ-М)
3. Медико-биологический (неспецифический): сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронический бронхит, хронические гнойно-воспалительные заболевания органов дыхания, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология, заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца), иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция, часто болеющие дети
4. Возрастно-половой (неспецифический): младший возраст (от 0 до 3 лет), предпубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)
5. Социальный (неспецифический): алкоголизм родителей, наркомания у родителей, пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей, беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав, мигранты, беженцы и др.

Туберкулёз (ТБ) является одной из наиболее широко распространённых в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулёза. Ежегодно заболевают туберкулёзом около 9 млн. человек, умирают от туберкулёза 1,5-2 млн. человек. ТБ является одной из трёх основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2014 году примерно 1000000 детей заболели туберкулёзом, 140000 детей умерли от туберкулеза. В РФ доля детей составляет около 5,0% от числа всех заболевших туберкулёзом.

Кодирование по МКБ-10:

• Результаты туберкулинодиагностики туберкулёза R00-R99
• R 76.1 Анормальные реакции на введение туберкулина
• R 76.1.1 – подгруппа А – "вираж" (первичное инфицирование)
• R 76.1.2 – подгруппа Б – гиперергическая реакция
• R 76.1.3 – подгруппа В – нарастание размера туберкулиновой реакции
• Туберкулёз органов дыхания – А15-А16

В развитии туберкулёзной инфекции принято выделять: ранний период первичной туберкулёзной инфекции (РППТИ) – "Вираж" туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулёза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более; инфицирование МБТ (когда туберкулиновая проба положительная более 1 года с момента "виража".

В основу классификации туберкулёза, используемой в РФ, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулёзного процесса (в том числе локализация и распространённость), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения. Современная отечественная классификация туберкулёза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в РФ". Классификация состоит из четырёх основных разделов: клинические формы туберкулёза, характеристика туберкулёзного процесса, осложнения туберкулёза, остаточные изменения после излеченного туберкулёза. У детей выделяют две основные клинические формы туберкулеза органов дыхания: первичный туберкулёзный комплекс (около 10%); туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (75%); характеристика туберкулёзного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ.

Выявление подозрительных на активный туберкулёз симптомов:

• А. Симптомы воспалительного заболевания органов дыхания (респираторная симптоматика): продолжительный кашель (более 2-3 недель) с выделением мокроты; боли в грудной клетке;
• Б. Интоксикационные симптомы (более 2-3 недель): повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр; слабость; повышенная потливость, особенно ночная потливость; потеря веса (более 10% от идеального) и др.;
• В. Настоятельной рекомендацией является сбор анамнеза: наличие контакта с больным туберкулёзом, динамика предыдущих ежегодных реакций на туберкулиновые пробы, сведения о вакцинации (ревакцинации) против туберкулёза.

Более, чем в 50% случаев туберкулёз у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулёзной инфекции (туберкулёза) у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика), основанная на выявлении гиперчувствительности замедленного типа в ответ на присутствие микобактерий в организме.

Условно выделяют массовую и индивидуальную иммунодиагностику. Задачи массовой иммунодиагностики (скрининг на туберкулёз): выявление инфицирования микобактериями туберкулёза; отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулёза; формирование групп риска по заболеванию туберкулёзом. Задачи индивидуальной иммунодиагностики: дифференциальная диагностика послепрививочного иммунитета (БЦЖ) и истинного инфицирования микобактериями туберкулёза; дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний.

Рекомендуется в РФ проводить массовое обследование (скрининг) детского населения на туберкулёзную инфекцию (в том числе при поступлении детей в образовательные организации) ежегодно методом иммунодиагностики в возрасте 1-17 лет включительно и методом флюорографического исследования в возрасте 15-17 лет. В группах высокого риска заболевания туберкулёзом скрининг рекомендуется проводить два раза в год.