Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108н
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (ОМС)
Вместе с "Правилами обязательного медицинского страхования" (ОМС)

В действующей последней редакции от 25.09.2020
(В ред. Приказа Минздрава РФ от 25.09.2020 N 1024н)
Текущая актуальная редакция N 3
Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.05.2019 N 54643
Начало действия редакции: 25.10.2020
86 страниц А4
Со всеми Приложениями (Правила, Положение, Формы)

В соответствии с подпунктом 5.2.136 Положения о Минздраве РФ, утверждённого постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 N 608 утверждаются Правила обязательного медицинского страхования (ОМС) согласно приложению. Признаётся утратившим силу приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Минюстом РФ 03.03.2011 N 19998) со всеми последующими изменениями и дополнениями.

Содержание документа (разделы Правил):

• I. Общие положения
• II. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медорганизации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса ОМС
• III. Единые требования к полису ОМС
• IV. Порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу
• V. Приостановление действия полиса ОМС и признание полиса обязательного медицинского страхования недействительным
• VI. Порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС
• VII. Порядок ведения реестра медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС
• VIII. Порядок направления территориальным фондом сведений о принятом решении об оплате расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве
• IX. Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС
• X. Порядок осуществления расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ
• XI. Порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования
• XII. Методика расчёта тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС
• XIII. Порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, застрахованным лицам за счёт средств ОМС в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством РФ и находящихся за пределами территории РФ
• XIV. Требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации
• XV. Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи
• Приложение N 1. Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС
• Приложение N 2. Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)
• Приложение N 3. Реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объёме до достижения совершеннолетия (для ребёнка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объёме до достижения совершеннолетия – одним из его родителей или другими законными представителями), путём подачи заявления в страховую медорганизацию из числа включённых в реестр страховых медорганизаций или иные организации, уполномоченные субъектом РФ, при условии, что между страховой медорганизацией и иной организацией заключен договор на оказание данных услуг.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребёнка права выбора страховой медорганизации, но не позднее истечения тридцати дней со дня госрегистрации рождения, осуществляется страховой медорганизацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня госрегистрации рождения ребёнка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объёме ОМС осуществляется страховой медорганизацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (законные представители).

В случае подачи заявления о выборе (замене) страховой медорганизации в электронной форме посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) или через официальный сайт при условии прохождения процедуры идентификации и аутентификации застрахованным лицом или его законным представителем в соответствии с законодательством РФ достоверность предоставляемой информации подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью застрахованного лица или его законного представителя, при ее отсутствии – электронной подписью Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) при наличии подтверждённой учётной записи.

В случае подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме через официальный сайт территориального фонда или Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) и при указании заявителем формы полиса – электронный к заявлению прикладываются образец личной подписи застрахованного лица и фотография застрахованного лица.

При подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в письменной форме заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации (иной организации), уполномоченного руководителем страховой медицинской организации (иной организации) на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, а также печатью страховой медицинской организации (иной организации), при наличии печати.

При подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме через официальный сайт территориального фонда или посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) принятое заявление заверяется усиленной квалифицированной электронной подписью представителя страховой медорганизации, уполномоченного руководителем страховой медорганизации на приём заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации.

При принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме через официальный сайт территориального фонда территориальный фонд направляет заявителю подтверждение приёма заявления в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в заявлении.

При принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) территориальный фонд направляет заявителю подтверждение приёма заявления в форме электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций).

Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо вправе осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта РФ) или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (договор о финансовом обеспечении) путём подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медорганизации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении по инициативе страховой медорганизации за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении.

После прекращения действия договора о финансовом обеспечении застрахованное лицо в течение двух месяцев подаёт заявление о выборе (замене) страховой медорганизации в другую страховую медицинскую организацию (иную организацию).

Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медорганизацию за выдачей им полисов, а также не осуществивших замену страховой медорганизации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медорганизации на осуществление страхования по виду деятельности – ОМС, ежемесячно до десятого числа направляются территориальным фондом в страховые медорганизации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медорганизацию, а также не осуществивших замену страховой медорганизации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медорганизации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медорганизации, должно быть равным.

Полисы, выданные лицам, застрахованным по ОМС до дня вступления в силу данного Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца. Гражданам РФ полис выдаётся без ограничения срока действия. Постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства выдаётся бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

Временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства выдаётся бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание. Временно пребывающим в РФ трудящимся государств – членов ЕАЭС выдаётся бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключённого с трудящимся государства – члена ЕАЭС. Временно пребывающим в РФ иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдаётся бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, вносит сведения о страховой медицинской организации в полис в день подачи застрахованным лицом заявления и направляет информацию в территориальный фонд.