Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Аденоматозный полипозный синдром"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2022
По состоянию на 11.07.2022 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2024
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
27 страниц А4
Со всеми Приложениями

Аденоматозный полипозный синдром – это редкое наследственное заболевание, характеризующееся развитием в молодом возрасте множественных (более 20) аденом толстой кишки с их неизбежной злокачественной трансформацией в случае несвоевременного хирургического лечения.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
    • 3.2.1. Классическая форма АПС
    • 3.2.2. Ослабленная форма АПС
    • 3.2.3. МАП
  • 3.3. Лечение КРР на фоне АПС
  • 3.4. Лечение десмоидных опухолей у пациентов с АПС
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • Классификация поражения двенадцатиперстной кишки при АПС и соответствующая тактика ведения (по Spigelman A.D.)
• 6. Организация оказания медицинской помощи
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Аденома – это доброкачественная опухоль, происходящая из железистого эпителия. Полип – это собирательный термин, используемый для обозначения различных по происхождению патологических разрастаний тканей над слизистой оболочкой. Зубчатая аденома – это вариант полипа, занимающий промежуточное положение между аденомами и гиперпластическими полипами, характерной особенностью которого является выраженное расширение базальных отделов и горизонтальный рост крипт вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки. Гиперпластический полип – это полип, образующийся в результате очаговой гиперплазии и по морфологическому строению не относящийся к доброкачественным опухолям кишечника.

Этиологической причиной развития АПС является наличие герминальной мутации в одном из генов, кодирующих белки-регуляторы межклеточной адгезии и апоптоза (APC, MutYH). Ген APC (adenomatous polyposis coli) был идентифицирован и картирован двумя независимыми группами исследователей в 1986-1987 гг. Он расположен на длинном плече 5 хромосомы в участке 5q22, включает 16 экзонов, из которых 15 кодируют белок, содержащий 2843 аминокислоты. Ген APC отвечает за синтез специфического белка, который функционирует как опухолевый супрессор, обеспечивая нормальную пролиферацию в клетках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Мутации в гене APC приводят к синтезу "укороченного" белка, который теряет функцию подавления нарастающей дисплазии эпителия, и являются причиной развития аутосомно-доминантного наследственного синдрома – семейного аденоматоза толстой кишки, который характеризуется развитием множественных аденом с последующей их злокачественной трансформацией в 100% случаев.

Наиболее часто встречающимися типами мутаций в гене APC являются делеция, инсерция со сдвигом рамки считывания и нонсенс-мутация. Делеция характеризуется выпадением одного или нескольких нуклеотидов, число которых не кратно 3, из нормальной цепи ДНК, инсерция – это вставка одного или нескольких нуклеотидов, число которых не кратно 3, в молекулу ДНК, а нонсенс-мутация – тип мутации, при которой происходит образование преждевременного стоп-кодона. К настоящему времени описано более 2000 уникальных патогенных наследственных мутаций в гене APC, однако новые мутации регулярно находят в продолжающихся исследованиях, что обусловлено как разнородной популяционной принадлежностью пробандов, так и природой самого гена.

Для передачи мутации в гене APC характерным является аутосомно-доминантный тип наследования, имеющий ряд особенностей: признак встречается, как правило, в каждом поколении, что называют наследованием по вертикали; лица мужского и женского пола поражаются с одинаковой частотой; больные мужчины и женщины одинаково передают признак потомству – мальчикам и девочкам; больной член семьи, как правило, имеет больного родителя (реже родителей); вероятность рождения больного ребёнка, если больны оба родителя, составляет 75%, если болен один из них – 50%.

В 2018 году в Российской Федерации выявлено более 74000 новых случаев КРР. Около 5-10% приходится на случаи рака с известной молекулярно-генетической причиной, при этом до 1% случаев вызвано АПС, который является вторым по частоте генетически детерминированным синдромом после синдрома Линча. Распространённость мутаций в гене APC у европейцев, по разным оценкам, составляет от 1:6850-1:31250. Частота встречаемости биаллельных мутаций в гене MutYH, по разным оценкам, составляет 1:20000-1:60000.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Класс – Новообразования (C00-D48) (II). Блок – Доброкачественные новообразования (D10-D36). Код – D12 – Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала:

• D12.0 – Слепой кишки
• D12.1 – Червеобразного отростка
• D12.2 – Восходящей ободочной кишки
• D12.3 – Поперечной ободочной кишки
• D12.4 – Нисходящей ободочной кишки
• D12.5 – Сигмовидной кишки
• D12.6 – Ободочной кишки неуточнённой части, в том числе: аденоматоз ободочной кишки, толстой кишки БДУ, полипоз (врождённый) ободочной кишки
• D12.7 – Ректосигмоидного соединения
• D12.8 – Прямой кишки
• D12.9 – Заднего прохода [ануса] и анального канала

Наиболее частыми проявлениями заболевания при классической форме АПС являются изменения частоты и консистенции стула – диарейный синдром, метаболические нарушения, а также наличие примеси крови и слизи в кале, боли в животе. Помимо того, характерными симптомами являются также общая слабость, головокружение, которые развиваются на фоне анемии. Первые симптомы появляются в возрасте 14-16 лет, а злокачественное перерождение полипов наступает в возрасте 18-40 лет. При позднем обращении возможны признаки нарушения кишечной проходимости.

При ослабленной форме АПС основными жалобами у пациентов служат выделение крови, слизи из заднего прохода. При этом первые симптомы заболевания появляются в возрасте 20-45 лет, а злокачественное перерождение полипов зачастую наступает в возрасте старше 40 лет. Наиболее часто диагноз ослабленной формы АПС устанавливают в результате обследования по поводу клинической симптоматики, характерной для наличия злокачественной опухоли толстой кишки. MutYH-ассоциированный полипоз по клинической картине схож с ослабленной формой АПС. Кроме того, у пациентов с АПС имеется высокий риск развития злокачественных новообразований внекишечной локализации: рак двенадцатиперстной кишки, желудка, щитовидной железы, головного мозга, гепатобластомы (могут возникать у детей), опухоли гепатобилиарной системы.

Диагностика АПС основана на клинической картине заболевания, данных семейного анамнеза, эндоскопической картине и молекулярно-генетическом исследовании. При установке диагноза АПС необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и наследственными синдромами: рак толстой кишки, синдром Линча, синдром Пейтца-Егерса, ювенильный полипоз.

Диагноз АПС устанавливают на основании клинической картины (наличие 20 и более полипов толстой кишки) и результатов генетических исследований с указанием наличия и локализации мутаций в гене. Последние два критерия особенно важны для клинического генетика, участие которого при АПС необходимо в рамках работы мультидисциплинарной команды.